成人双眼复视117例临床分析

目的探讨引起双眼复视的斜视的类型以及病因学的诊断。方法回顾性病例研究。

例双眼复视患者，年龄20～82岁，年龄中位数为47岁。采用二三棱镜、红球片、Hess屏及同视机等方

法分析复像：辅以血液生化检查、新斯的明试验和头颅影像学)和磁共振血管造影，必要时进行胸腺

MRI检查来辅助诊断。结果例复视中非共同性斜视包括麻痹性斜视、限制性斜视。麻痹性斜视包

括展神经麻痹(35例，29．9％)、单纯动眼神经麻痹(28例，23．9％)、滑车神经麻痹(19例，16．2％)、多颅神

经麻痹共存(8例，6．8％)；限制性斜视包括限制性下斜视(18例，15．4％)和限制性外斜视(2例，1．7％)。

共同性斜视主要是间歇性外斜视早期(4例，3．4％)和急性共同性内斜视(3例，2．6％)。主要的病因依

次为糖尿病(32例，27．4％)、脑血管疾病(20例，17．1％)、脑以及眼眶骨折(15例，12．8％)、颅脑肿瘤

(11例，9．4％)、病毒感染(10例，8．6％)、眼眶肿瘤(9例，7．7％)、甲状腺相关眼病(TAO)(9例，7．7％)、重

症肌无力(5例，4-3％)、白血病化疗期间(2例，1．7％)和不明原因(4例，3．4％)。结论引起复视的原因

较复杂，需要结合眼外肌运动、红绿玻璃试验和HESS屏检查等来诊断麻痹的眼外肌。

复视是把1个物体看成2个的视功能障碍，分

双眼复视与单眼复视，临床上所说的复视一般指病

理性、双眼复视而言。复视是因为1眼发生偏斜，致

使1个物体的物像同时落在双眼视网膜上的非对应

点上I。成人的复视对于诊断和

治疗都是一个巨大的挑战．复视是许多潜在性疾病

的重要的临床表现，准确的初次评定对于患者疾病

状态和诊断的判断非常有帮助，并且直接决定采取

何种治疗方式。熟悉眼外肌、脑神经以及相关解剖结

构．对复视的诊断就相对容易。

解剖结构上．展神经核位于桥脑下部水平，在颅

底经较长的行程后．经眶上裂进入眶内，分布于外直

肌，在颅内行程较长，最易受损，在临床中发现展神

经麻痹也是最多的；其次是动眼神经麻痹，动眼神经

起自中脑上丘水平的动眼神经核，临床上可出现完

全性麻痹或者不完全性麻痹，本次临床观察单纯动

眼神经麻痹28例，其中不完全动眼神经麻痹19例．

完全动眼神经麻痹9例，不完全性麻痹多于完全性麻

痹性，动眼神经支配数条眼外肌和眼内肌，动眼神经

麻痹表现为病变同侧眼的上直肌、下直肌、内直肌及

下斜肌中一条或数条麻痹，不同的眼外肌功能异常会

引起不同的眼位改变。动眼神经麻痹也常表现为单条

肌肉的麻痹。成人中引起不累及瞳孔的动眼神经麻痹

的主要原因是缺血、外伤和巨细胞动脉炎．累及瞳

孑L的动眼神经麻痹的主要病因就是动脉瘤。本组

统计的麻痹性斜视类型比例与Fitzsimmons等【41在

年在Mayo诊所统计类型比例是相似的，与脑

神经的解剖结构有关【5J。

本组例患者中以核性损伤最多见，主要的

病因为脑部的血管性疾病．以缺血和梗死灶最常见，

有时候成人的双眼复视会成为糖尿病的首发症状，

要特别警惕。糖尿病为本组患者双眼复视的首要病

因，这和浙江省老年疾病谱，即糖尿病、高血压和高

血脂疾病居多有关【6J。双眼复视患者的诊断。往往需

结合眼外肌运动情况、红玻片试验和Hess屏共同来

判断，单靠某一种方式都不能准确地诊断一个患者

的状态。虽然大多数双眼复视的患者可以从眼球的

运动中找到麻痹的眼外肌。在紧急状态下可以通过

眼外肌的活动作出诊断【21，及时发现病因和及治疗，

但对于微小斜视或者没有明显斜视的双眼复视患者

很难从通过眼外肌的运动找到相关的线索，单靠近

距离33cm和61YI角膜映光法检查有时不易发现

眼位的偏斜：红玻片试验的特点在于对单条肌肉麻

痹的诊断性很高。对于复合型眼外肌麻痹，因此类患

者常常表诉不清，容易导致临床上的误诊：Hess屏

对绝大多数中度麻痹或者限制、复合型眼外肌麻痹

以及无明显斜视的复视患者均可提供准确的诊断．

还可以快速、定量地观察损伤情况以及治疗效果的

定量跟踪[71，在临床中我们还发现了Hess屏在新斯

的明试验中的运用，特别是针对不伴有上睑下垂眼

球运动障碍的患者，Hess屏检测在试验前后得到的

数据比单凭眼球运动检查得到的结果和患者的主诉

更加客观。虽然Hess屏检查有上述各种优势，但也

存在一些局限性，不能获得阳性评估图形，比如患者

单眼视力小于0．1或者不能注视、出现正常图形、图

形严重偏斜，不能画在图表内(如急性共同性内斜

视)、对称图形(如轻度的双上转肌或双下转肌麻痹，

间歇性外斜视)等都很难从图中找到诊断的依据，这

时必需结合眼球的运动和红玻片试验进行诊断，在

临床上不能完全依赖Hess屏做出诊断，我们对这

例患者都进行了3项检查，必要时进行同视机

和眼底照相来判定眼球旋转的方向，来决定麻痹的

垂直眼外肌。

除了详细地询问病史以及相关的专科检查，

MRI和MRA也是重要的检查手段。目前MRI已经

成为颅神经麻痹检查的金标准口l。同时强调MRA在

双眼复视诊断中也起到很重要的作用，尤其在颅神

经麻痹的患者中．急性发作必须紧急进行MRI检

查，以排除颅内的动脉瘤，即使MRI是阴性结果，但

累及瞳孔，出现单眼瞳孑L扩大，瞳孑L相对传导阻滞，

还需要进一步行MRA或者数字减影血管造影。在

我们的临床实践中，我们也发现MRI的分辨率高于

电子计算机X射线断层扫描技术，例患者中就

有23例CT检查结果是阴性．而通过MRI检查及时

发现了病灶。

治疗方面，首先是治疗原发病，积极控制血糖、

血压和血脂等对症治疗，同时辅助弥可保静脉滴注

或口服，维生素B，、维生素B队A7rP、肌酐等营养神

经，必要时予以激素冲击治疗[81。急性期采用肉毒杆

菌A(BOTOX．A)，斜视肌腹注射矫正40PD以内的

斜视，在肌电图引导下2．5U／0．1ml进行拮抗肌肌

腹注射，BOTOX—A是一种神经传导的阻断剂，阻断

神经肌接头突触前的乙酰胆碱的释放，肌肉化学去

神经类胆碱作用，剂量依赖型，可重复使用．一般2～

4d起效，维持5～8周【9-10l。对于复视2个月以上没

有消除的，予以三棱镜配戴矫正复视以及头位，玻璃

的三棱镜一般解决10△之内的斜视，因为较厚，只能

耐受8△～10△以内的度数。而压贴镜(Press—on／

Fresnal)，可以做到20△以内的矫正【：保守治疗就是

多锻炼麻痹的眼外肌。复视的保守治疗如果半年到

1年还不恢复，且病情稳定，则需要手术治疗。针对

不同的斜视类型，制定不同的手术方式．手术的目的

在于改善复视，纠正第一眼位和向下看的阅读眼位。

值得一提的是2例急性淋巴细胞性白血病化疗期间

的患者出现了展神经麻痹，同时患者出现半侧脸部

麻木和颈部运动麻木．虽然脑脊液检查都呈现阴性

结果，但是我们还是会提醒血液科注意是否有脑部

转移，防止漏诊的发生。2例进行头颅MRI检查，一

例发现出血灶。

限制性斜视导致的复视，最主要的病因就是甲

状腺相关眼病，甲状腺相关眼病是由于多种自身免

疫性甲状腺疾病引起的眼部损害．以眼球突出、眼睑

退缩和复视为主要就诊原因．70％以上的患者有眼

征和眼外肌受累，急性期激素进行冲击治疗。对于静

止期的复视，有明显的斜视以及代偿头位的患者进行

手术，最多见的是下直肌的纤维化引起的固定性下斜

视．有时累及多条肌肉．手术的目的就是在第一眼位

和向下注视时获得有效的双眼单视的范围．手术多采

用下直肌可调缝线后徙术，术中进行调整[J2_”7，最近美

国也有报道，针对已经进行激素，碘放疗之后的甲状

腺相关眼病限制性斜视，采用缩短拮抗肌来治疗斜

视以避免炎症眼外肌进一步纤维化和受损。对于

外伤眶骨骨折引起的肌肉嵌顿性限制性斜视，

手术中慢慢拉出嵌顿肌肉来治疗，术后全身短暂运

用糖皮质激素消除水肿．给予营养神经药等。

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