眼心反射与麻醉
眼科手术不仅要求充分的镇静和镇痛，同时更要注意维护稳定的眼内压和防止眼心反射。
作者：郭欣欣(锦州医科大学附属三院麻醉科）
来源：麻醉平台
我们都做过眼科手术的麻醉，眼科手术不仅要求充分的镇静和镇痛，同时更要注意维护稳定的眼内压和防止眼心反射。所以这就促成了眼科手术麻醉专业性很强的特点。大家在眼科手术中都体会过眼心反射带给我们的惊心动魄，今天就和大家分享一下眼心反射相关的麻醉知识。
眼科手术中经常发生的并发症有眼心反射（oculocardiacreflex，OCR），眼肺反射（oculorespiratoryreflex,ORR）、眼胃反射，也有人称之为眼-呕吐反射（oculo-emeticreflex,OER）等，其中OCR发生率达90%，但OCR是一种不仅仅局限于眼科手术的并发症，有报道在窦房结内镜手术中也可发生。有报道眼心反射的发生与年龄相关，儿童常见，随年龄增长而降低。患有全身疾患如心脑血管疾患，糖尿病发生率高于正常人。
自年英国眼科医生发现了OCR以来，百年来不断由眼科与麻醉医生从临床上认识与补充。OCR主要是由牵拉眼外肌、眼内容物及其它眼眶结构和挤压眼球引起的。国内～关于OCR的报道共有篇，其中有21篇是关于斜视手术引起的，有7例引起心搏骤停，1例引起心动过缓、呼吸停止。国外关于OCR引起的心搏骤停报道诸多，其中以斜视矫正术为多见。本文对近年国内外的新发现和新思考做一综述。
1、解剖学基础
眼睛是一视觉器官，眼组织由体表外，神经外和中胚层组织发育而来，所以眼是具备多种功能的器官即痛觉，运动和视觉，同时为大脑中枢的一部分。而眼为神经外胚层发育而成，临床上可常见疼痛、心动过缓与恶心呕吐同时发生。
2、神经反射途径
2.1眼感觉神经反射弧
眼肌→睫长神经，眼球→睫短神经→神经节→脑干→迷走神经核→迷走神经→窦房结或/和心肌等各相应效应器。肌梭由有髓的感觉与运动神经纤维支配，而多数骨骼肌仅由运动神经支配。眼外肌神经元胞体位于脑干的动眼，滑车及展神经核内。眼外肌支配方式由一条神经纤维支配3条肌纤维，骨骼肌为1:，外展1:1.8，动眼1:2.7，三叉1:1。这是眼外肌之所以敏感的重要解剖学基础。临床报道斜视矫正术中内直肌受到牵拉，产生的眼迷走神经反射最严重。
2.2三叉投射系统（trigeminalsystem）
传入神经是由三叉神经组成的，传出神经是迷走神经，因此，OCR叫三叉神经-迷走神经反射（trigemino-vagalreflex）更全面。其传导途径系由眼球及球后组织通过睫状神经和三叉神经眼支，传入到中枢延髓迷走神经核，再通过迷走神经传至心肌。
3、电生理
眼肌放电的开始时间、持续时间、放电速度和扫视运动方向、时间及运动速度关系极为密切。归为4种放电类型：①突发张力②突发③张力④停顿。因此，可解释临床上时常出现同一条眼肌肉矫正术，不同的操作方式，不产生或产生不同程度的眼迷走神经反射。牵拉眼外肌时，若维持牵拉状态后放松眼外肌，放电会突然停止，并恢复持续状态。故此眼迷走神经反射出现时停止手术操作即刻眼迷走神经反射消失。
4、诱因
情绪紧张、体质差、月经期、贫血、心血管疾病以及对过量药物敏感，全麻过浅、缺氧、高碳酸血症、术中同时应用去甲肾上腺素或拟胆碱药物、局部过冷或过热的刺激等。
5、临床表现
心动过缓、心律失常，以致心脏停搏。心肌收缩乏力导致血压下降，心前区憋闷不适，末梢循环障碍表现如面色苍白、口唇甲床青紫、全身湿冷等。迷走神经末梢释放ACh和CGRP等肽类递质，引起支气管收缩甚至呼吸困难，即眼肺反射，末梢脉搏氧饱和度下降。眼胃反射即恶心、呕吐，部分患者表现为PONV。
6、OCR的风险
根据美国眼科学会对5名会员征询调查，年全麻下眼科手术70,例，术中和术后共死亡46例，10岁以下小儿占10例，其中因斜视手术引起者6例，1例死于术中，其余5例因术中曾心搏骤停而死于术后。死亡的主要原因是呼吸管理失当及低氧血症。年Deacock报道英国例眼科手术中，至少有44例因心脏停搏死亡；年Kaplan等统计2万例眼科手术死亡率为0.4%，引起眼科界极大重视。
7、眼心反射的预防及处理
7.1术前了解患者心功能状况是重要环节
7.2进行眼球压迫试验，了解迷走神经兴奋性
7.3完善镇痛
1）把握好麻醉深度，脑电双频谱指数是评价麻醉镇静深度较可靠的方法之一，BIS大约40-50左右，发生率大大降低。
2）据报道维持全麻深度三期1-2级可以减少眼科手术中眼心反射的发生，此时大脑间质间脑受抑制，但有报道三叉神经尚未抑制，仍有眼心反射发生的可能性。
3）全麻加用非去极化肌松药可有效减少OCR的发生，但值得注意的是：斜视手术时间一般较短，麻醉过深血流动力学影响大，术后苏醒慢，尤其小儿较易躁动。所以麻醉深度的恰到好处还需进一步的深入临床研究。
4）局部麻醉
⑴球后阻滞麻醉
⑵颈部迷走神经阻滞以上两种麻醉方式中断了眼心反射弧的传入途径，使心率加快，节约全麻药，术后苏醒快。
7.4术前给予阿托品等抗胆碱能药物预防
1）与OCR相同的是，ORR也是由牵拉眼外肌引起的；不同的是，ORR并不现为迷走性的，实际上使用阿托品可加重而不是防止这种反射的发生。人对ORR感兴趣是因为它产生的低氧血症可加重术中发生的OCR，并且它还处理因为用来预防OCR的阿托品通常可以加重ORR的发生。这一点请大家注意。
2）阿托品可引起二联律和异位搏动，而这些心律失常比OCR更为持久。
3）阿托品禁用眼压高病人。
4）行斜视矫正术的成年人预防性使用阿托品可以降低OCR和PONV的发生率或是使用昂单司琼类预防PONV,据报道也收到良好效果。
7.5术者术中动作轻柔，准确，快捷。
8、讨论
8.1眼心反射的发生机制
心肌组织具有兴奋性，自律性，传导性和收缩性四种生理特性，可不受中枢神经支配而规律性运动。但心脏受交感神经和迷走神经的双重支配，交感神经纤维分布整个心房和心室，而迷走神经纤维则主要分布在窦房结及房室结处。交感神经兴奋则心率加强，而迷走神经兴奋心跳和房室传导减慢。眼心反射被认为是典型的迷走神经反射。
迷走神经广泛分布于咽喉、食道、胃肠、肺和心脏等全身内脏器官。例如：咽喉受到强烈刺激时，激烈的冲动沿迷走神经传入支传送到延脑的迷走神经核，这就会发生喉痉挛。因而咽喉，直肠，肺部，心脏，及周围动脉置管等手术操作时，学会辨别各种迷走反射，及早发现并处理注意，以免引起严重后果。
8.2阿托品治疗迷走反射的生理而学基础
胆碱能神经起始于脑干，通过迷走神经节发出极短的节后纤维，刺激迷走神经，其节前纤维末梢释放乙酰胆碱，激动神经节细胞上的M1胆碱受体，从而引起节后纤维末梢释放乙酰胆碱，再激动效应器上的M3胆碱受体，使效应器产生定向效应，临床上用阿托品与乙酰胆碱竞争受体，从而阻断乙酰胆碱作用，解除迷走神经的兴奋。
8.3麻醉诱导及维持药物的种类繁多
值得一提的是，全麻药氯胺酮属拟交感神经麻醉药，对心交感神经有兴奋作用，能产生高血压，脉搏快的效应，且具有选择性抑制丘脑，相对兴奋延髓和边缘的作用，但也易升高眼压，颅内压，血压，恶梦及精神症状，芬太尼，氟烷等的麻醉用药具有兴奋迷走或抑制交感神经的作用。目前主张联合用药，以各取所长，但为达到优化，合理的临床效果，我们还需更多的临床试验证明。
总之，通过对OCR的学习，我们对围术期迷走神经反射有了全新的认识，有效的预防方法，降会大大降低迷走神经反射发生率，提高围术期安全。但是，无论多么有效的预防手段并不能将发生几率降低为零，术中完善的准备及严密的监测是最根本的措施。由于病人之间的个体差异较大、基础疾病不同、手术种类不同及麻醉方案的多样化，期待更多的相关研究，我们共同为提高围术期安全努力！
参考文献：
赵娟。眼科手术与眼心反射。中华实验眼科杂志，，29（7）:-.
张忠。脑电双频指数指导下调节七氟烷体积分数对患儿眼心反射抑制的影响。上海医学，，（8）-.
DebK,SubramaniamR,DehranM,al.SUBsafetyandefficacyofperibulbarblockasadjuncttogeneralanesthesiaforpaediatricophthalmicsurgery[J].PaediatricAnesthesia,,11（2）：-.
KimHS,KIMCS,etal.Predictionoftheoculocardiacreflexfrompre-opertivelinearandnonlinearheartratedynamicsinchildren[J].Anesthesia,,55（9）：-.
王淑珍。颈部迷走神经阻滞预防眼心反射的临床研究。中华眼科杂志，.46（11）：34-36.
闫红珊。阿托品经鼻给药对早产儿眼底检查中眼心反射中眼心反射的影响。（4）：-.
陆烨。眼心反射的发生和防治。中国医师进修杂志，,11（38）：-.
赵东升。斜视矫正术中应用氯胺酮。瑞芬太尼麻醉患者眼心反射发生情况比较，山东医药，,（30）20-22.
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