李俊红儿童屈光矫正策略
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1
.11.27
演讲专家
李俊红
主任医师，博士生导师
中华医学会眼科学分会全国常委
世界小儿眼科与斜视学会（WSPOS）委员
中国医师协会眼科医师分会全国委员
前言
非常感谢组委会给我这个机会，跟大家探讨下儿童屈光矫正策略。我把最近出来的几个专家共识（年中华医学会眼视光学组的儿童屈光矫正专家共识，年国家卫健委医政医管局的近视防治、弱视诊治指南，AAOsection6的BasicandClinicScienceCourse和年第三版眼科临床指南PPP）做了汇总跟大家进行分享。
不同年龄儿童视力评估
1、婴幼儿视力评估：定性
6个月以下的婴幼儿视力评估定性评估，如：
（1）评估双眼视力和是否存在显著差距，如果有差距就可能存在弱视，要使用遮盖法检查。
（2）如果有眼球震颤，则提示可能存在视力障碍。
（3）视觉反应能力的观察：2月龄固视，3月龄固视+追踪。
（4）眼位及眼球运动的观察：单眼恒定性斜视，则斜眼视力不良，年龄小的内斜40度，年龄大的外斜40度；双眼交替性斜视则双眼视力可能是均衡的，不容易发生弱视。
（5）屈光介质检查：一定要进行散瞳检影，一方面可以看视轴是否清楚，另一方面则可以检查是否存在屈光不正，如检影光带暗，则提示存在较大度数屈光不正可能。
2、婴幼儿视力评估：定量
3、不同年龄儿童视力正常值下限
弱视的诊治指南：3~5岁的儿童视力正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力正常值下限为0.7。
睫状肌麻痹剂的使用
屈光不正检查结果因人眼调节状态不同而有所改变睫状肌麻痹，而12岁以下儿童睫状肌张力大，调节更明显，所以使用睫状肌麻痹剂放松调节后验光是实现儿童精确验光的方法之一。
目前临床使用的睫状肌麻痹剂有：
（1）1%阿托品滴眼液或眼膏：充分麻痹睫状肌，最大程度抑制调节，21d。
（2）1%盐酸环喷托酯滴眼液（环戊通，赛飞杰）：睫状肌麻痹作用仅次于阿托品，起效快，药效持续时间最长3d。
（3）0.5%复方托吡卡胺滴眼液。
儿童屈光不正矫正的原则
儿童的屈光发育从出生到3岁是一生中屈光度数变化最快的时期，也是常说的关键期；0~12岁是视觉发育敏感期（科学防控）。
大家都知道初生婴儿有低度远视，之后角膜曲率渐平坦，眼轴渐延长，至学龄期逐步完成正视化过程。生理性远视的标准3~5岁是+2.50D，5~6岁是+2.00D，6~7岁是+1.50D，所以根据年龄、眼位和屈光度的不同，矫正原则也会有变化。
1、远视
（1）婴幼儿（0~3岁）如果没有斜视，我们可以参考下图建议配镜列表进行配镜。
（2）3岁及以上的低度远视（＜+3.00D），如果无斜视、弱视、视觉问题可以不给予配镜，只要随访就可以了；中高度远视（＞+3.00D）则需要进行屈光矫正，不伴有斜视的全矫远视度数的1/2~2/3，远视+内斜视的给予足矫，远视+外斜视的给予欠矫。
（3）随访一般每6个月1次，如果伴有斜视或弱视则每3个月1次，重度弱视要每个月1次。
2、近视
（1）0~3岁的婴幼儿，我们可以参考下图的建议配镜列表给予配镜。
（2）3~6岁的学龄前儿童，如果＜-1.00D并没有出现近视症状的，就无需配镜，每6个月随访一次即可，出现症状的可以给予配镜；＞-1.00D的要给予矫正。
（3）7岁及以上的学龄儿童，视力下降较敏感且有症状的儿童，任何度数的近视屈光不正都需要给予矫正，即使只有-0.50D也应该给予配镜；间歇性外斜视或者有较大外隐斜的需要全天光学足矫。
（4）随访一般6个月/次，如果本次随访较上次检查度数改变≥0.50D，就需要新的处方，但如果度数只改变0.25D，矫正后视力即可明显提高至，也可给予新处方。
3、散光
（1）0~3岁的婴幼儿可以参考下图建议配镜列表进行配镜。
（2）＞3岁的学龄前及学龄儿童，如果是＞1.50D顺规及逆规散光、＞1.00D斜轴散光、≤1.00DC的顺规散光但是患者有裸眼视力不良，视疲劳，电视性斜颈中的任何一种都需要给予配镜矫正。
对于顺规散光可以少量减度数，逆规散光和斜轴散光足矫；当初诊2.00D以上的散光，随访时散光变化较大，可以采用角膜地形图或眼前节分析系统排除圆锥角膜。
屈光不正矫正方式
1、框架眼镜
单光框架眼镜适合大部分需要屈光矫正的儿童；双光框架眼镜适合屈光不正伴视近高AC/A的患者；渐进多焦点框架眼镜则适合屈光不正伴有调节不足或双眼视功能异常者、近视增长＞0.50D/年且伴有内隐斜者。
2、软性角膜接触镜
软性角膜接触镜适合高度近视、远视、屈光参差＞2.50D、眼球震颤、无晶状体眼的患者。白化病/无虹膜可配戴医疗美容镜。
对于年龄小的患者，从安全性考虑，建议配戴日抛软性角膜接触镜；无晶状体眼建议配戴频繁更换式硅水凝胶软性角膜接触镜或高透氧性角膜接触镜（RGPCL）。
3、高透氧硬性透气性角膜接触镜（RGPCL）
高透氧硬性透气性角膜接触镜适用于高度近视、远视、散光、屈光参差＞2.50D、眼部外伤/疾病/手术后等引起的角膜不规则散光、无晶状体眼、圆锥角膜。
目前多数研究不支持RGPCL具有近视控制的作用，具体的应用可参考硬性透气性角膜接触镜验配专家共识（）。
4、角膜塑形镜
5、多焦点软性接触镜
近视防控的选择
1、药物
研究证实低浓度0.01%阿托品具有较好的近视控制效果（51%有效），较少反弹，但长期使用的安全性还有待进一步研究，而且它只是控制近视，并不能预防近视。
目前0.01%阿托品，临床上主要用于光学矫正方法控制近视效果不佳者的合并治疗。
2、户外活动
研究表明，每天2小时或每周10小时的户外活动能有效降低近视的发病率。它是预防近视的有效方法之一，但不是控制近视的方法，所以说控制近视增长的效果不明显。
户外活动主要是户外强光暴露，与是否运动无关。
小结
通过此次分享，我们应该知道不同年龄的儿童检查视力方法是不同的，视力也是不同的；选用睫状肌麻痹剂也要根据适应症、用法、禁忌症正确使用；在儿童屈光不正矫正时也要根据年龄、屈光度、眼位不同进行相应变化给予配镜；在矫正方式和近视防控时也要根据患者的具体情况进行选择。
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