眼科器械知其然,并知其所以然
作者：JONWOOD
来源：MARCH/APRILPROCESSP45
翻译：美国鲁沃夫（中国）培训中心翻译组
导语
眼科器械因为其精密的结构使得再处理格外困难，作为消毒供应中心的工作人员，我们首先要主动了解眼科手术常见的器械，最好是知道这些器械是如何在手术中使用的，注意如何预防TASS的发生，手术的成功离不开消毒供应中心的付出。
每个消毒供应中心的成功甚至于手术每个流程的成功依赖于所提供器械的质量。确保每台手术使用功能性良好的手术器械和正确的、完整的、随时可用的器械组至关重要，但是对责任性极具挑战。本节课将探讨眼科手术经常使用的器械，回顾预防眼前节毒性综合征（TASS）的几个步骤，解释眼科器械在眼部肌肉手术过程中的使用方法。
目标一
识别眼部肌肉手术中使用的常见眼科器械
每家医疗机构使用的器械有所不同，通常基于外科医生的特定手术需求和偏好来选择。以下是常见的眼部肌肉器械列表：
基础眼部肌肉器械组
?詹姆森肌钩
?Graefe斜视钩（见图1）
?Stevens腱切断钩
?曼森双头斜视钩
?代马尔眼睑牵开器
?Bishop-Harmon组织钳
?Castroviejo固定钳（0.3mm或0.5mm）
?穆迪固定钳
?Castroviejo卡钳（见图2）
?维纳斯剪刀（见图3）
?Westcott腱切断弯曲剪刀
?Troutman-Castroviejo角膜切割剪刀
?Barraquer持针器
?Castroviejo持针器，弯曲（带/不带锁）
?兰卡斯特开睑器
?Barraquer开睑器（见图4）
?Jeweler眼科双极钳（见图5）
目标二
论述眼前节毒性综合征（TASS）及术后炎症反应的预防
TASS是一种急性术后炎症反应，非感染性物质进入眼前段对眼内组织引入毒性损伤。TASS炎症过程一般在眼科手术后24小时开始；当它发生时，患者可能会出现视力模糊、眼痛、发红和角膜水肿。在严重的情况下，TASS会对虹膜造成永久性损伤并损害瞳孔，需要手术才能恢复视力。
导致TASS发生的几个因素包括灭菌过程失败、粘弹性物质的残留和其他使用的器械的交叉污染。与其他器械灭菌一样，必须密切监测所有灭菌参数，以确保物理、化学和生物指示物都符合要求。在器械放行使用之前，应检查没有出现任何故障。不正确灭菌的器械可能会传播有害微生物给患者，导致感染。清洗剂应与器械兼容，并根据制造商的使用说明（IFU）进行稀释和漂洗。
粘弹剂是白内障手术使用的一种溶液，用于在超声乳化和植入人工晶状体（IOL）期间在眼前房中创建和维持空间，保护角膜内皮。当粘弹剂在器械上干燥和硬化时，便很难看到并去除。未被去除的粘弹剂为细菌生长和生物膜形成提供了舒适的环境。如果不去除会将微生物传播给患者。根据美国医疗器械促进协会（AAMI），眼科器械，尤其是眼内器械，应与其他器械分开处理。这种分开处理减少了来自其他使用器械（例如骨科器械和一般器械）的交叉污染的可能性。以下步骤有助于降低TASS的风险：
?仔细按照器械制造商的IFU进行清洗；
?仅使用制造商推荐的清洗剂；
?有一个专门的眼内器械清洗区域；
?将清洗工具与其他器械使用的工具分开；
?定期清洗和消毒清洗工具；
?按照IFU彻底冲洗管腔；
?根据IFU中规定的数量和时间使用建议的关键用水冲洗
?为不同患者之间留出足够的时间进行再处理；和
?用带光源放大镜检查器械。
目标三
讨论眼部肌肉手术过程中眼科器械的功能
当两只眼睛无法对准，一只或两只眼睛不能同时看同一个地方时需要做眼肌手术。这种错位被称为斜视，由于神经肌肉性眼部控制不良引发的病症。眼睛对准对良好的深度感知和避免“双重视觉”非常重要。当眼睛未对准时，大脑会收到两个单独的图像，这会产生混淆和双重视觉。随着时间的推移，大脑会补偿并最终忽略其中一个图像，然后这些图像会影响另一只眼睛的视力。不去治疗，斜视会恶化。
斜视的类型按眼睛转动的方向分类。有四种类型的斜视：
?内斜视—一只或两只眼睛向内转动；
?外斜视—一只或两只眼睛向外转动；
?上斜视—一只眼睛高于另一只眼睛或向上转动；和
?下倾斜—一只眼睛低于另一只眼睛或向下转动。
进行眼部肌肉手术的第一步是放置开睑器使眼睛暴露。有两种类型的开睑器。第一种类型使用拇指螺丝来扩展叶片并缩回眼睑。检查叶片很重要，确保没有刻痕或毛刺，这可能会在手术过程中损坏眼睑。拇指螺丝应顺畅移动；如拇指螺丝不易移动，请参阅制造商的IFU。只能使用经制造商认可的润滑剂，因为未经批准的润滑剂可能导致意外的炎症或TASS。第二种类型的开睑器是丝状开睑器（wirespeculum），没有螺丝，可在眼睑上产生张力。确保开睑器可以提供张力是很重要的；可用拇指和食指将末端压在一起来测试这一点。如果在测试时没有弹回拇指和食指，开睑器应更换。
开睑器放置到位后，使用镊子固定结膜组织，结膜组织是覆盖巩膜前部的透明薄膜。眼睛肌肉手术经常使用小型镊子，因为构成眼睛的组织很薄而脆弱。像Bishop-Harmon组织钳和Castroviejo固定钳这样的镊子用于抓住眼睛中的脆弱组织。与其他镊子一样，必须检查先端部确保齿缝接近且不会重叠。
在使用镊子固定结膜组织后，使用Westcott腱切断器剪刀在结膜上进行切口。灭菌前必须仔细检查剪刀。Westcott剪刀依靠弹簧作用接合刀片，必须在使用前进行测试。眼科剪刀刀片必须锋利，没有划痕和毛刺。剪刀不锋利或者刀片中有缺陷会撕裂组织。眼睛的组织层可以像葡萄皮一样薄，因此处于良好工作状态的锋利剪刀很重要。切口完成后，使用剪刀解剖肌腱和巩膜组织直至巩膜。切口或解剖阶段可能会出现出血。Jeweler眼科双极钳可用于电灼血管和控制出血。双极钳尖端的检查很重要，因为它的尖端镊子的功能像电极一样。当电流通过钳子电极的一侧并通过钳子电极的另一侧返回时，电流可用于电灼，限制电流，使其只能通过尖端或电极之间的组织。如果镊子尖端不像预期那般接近，可能会烧灼其他部位烧伤或伤害患者。
巩膜暴露后，使用詹姆森肌钩和Stevens腱切断钩分离目标肌肉。肌肉钩有不同的大小和形状。在这个过程中，使用Stevens钩（两个钩子中较小的一个）寻找肌肉。当肌肉找到后，用更大的詹姆森钩代替Stevens钩，将整个肌肉暴露出来。两个钩具有特定的功能，因此在组装托盘时，将正确的钩子放置在器械组中是很重要的。如果其中一个钩子丢失了，除非得到外科医生或手术室（OR）团队的批准，否则不能用其他钩子替换。双端缝合线穿过插入部位的肌肉。
此外，由于眼睛手术涉及组织的组织很脆弱，因此需要使用小的缝合线尺寸。在该过程中，使用的缝合线的尺寸为6-0至7-0。缝合线尺寸决定了要使用的针头和持针器的尺寸。缝合线尺寸越大意味着针的尺寸越小，并且必须使用更小、更精细的持针器。相反，缝合线尺寸越小意味着针将更大，并且必须使用重的或更大的持针器。例如，在腹部手术中如果要使用0,1-0或2-0缝合线，就需要使用像Mayo-Hegar持针器那样的重型持针器。缝合前臂皮肤的小裂时要使用Webster或Halsey持针器配合4-0或5-0缝合线。对于眼肌手术，需要使用精细的Castroviejo针头驱动器容纳小的6-0和7-0缝合线。在检查Castroviejo针头驱动器时，重要的是检查弹簧和固定功能以确保器械可以将缝合针固定到位。通常，持针器可以被磁化。在手术过程中，器械磁化后很难使用，尤其是在小空间内使用小针头时。检查针头驱动器时，使用放大镜检查器械是否有磁化，在必要时采取措施消磁。
缝合肌肉后，在原始插入点处的肌肉两端放置两个Moody锁定夹。然后切割肌肉并将其与巩膜分离。Moody锁定夹在尺寸和形状上类似于Castroviejo镊子，两者都在末端和尖端处都有紧密的小齿，以便抓住细小组织。Castroviejo镊子和Moody之间有一个明显的区别是Moody钳有弧度且有固定装置。当使用Moody钳时，将其夹紧并固定在巩膜上，符合眼睛的轮廓允许外科医生操纵眼睛以获得更好的可视化。每次使用前在装配区检查Moody钳的固定装置非常重要，确保在使用过程中有足够的张力使钳子固定。钳子出现故障会使外科医生产生挫败感，造成手术推迟。
Moody钳固定就位后，移动眼睛找到手术部位，使用双头斜视钩或代马尔眼睑牵开器打开结膜组织，暴露肌肉附着的新位置。然后使用Castroviejo卡尺标记位置。如果进行外直肌切除，肌肉应放置在插入点的后面。卡钳在该过程中起着至关重要的作用，用于精确测量眼睛的结构。此过程中使用卡尺标记肌肉新的附着点，对矫正斜视至关重要。卡钳类似于V形，具有非常精细的先端部，近端有一个水平测量杆。关节处有一个大的固定螺钉。确保螺钉完好无损，干净且功能正常非常重要。近端具有螺旋型装置，可以根据所需的测量值保持先端部的打开或关闭。在检查过程中，必须确保先端部干净、完整、没有毛刺、没有弯曲。卡钳的尖端用于测量和标记新附着肌肉的精确位置。
当卡尺标记了肌肉的新位置后，使用Castroviejo针头驱动器将肌肉缝合到位。固定肌肉后，用卡尺重新检查肌肉的位置，确保正确放置。眼肌手术完成后，取下双头钩或Demarres牵开器和Moody钳，并用缝合线闭合结膜组织。
在眼科手术过程中，大多数外科医生会使用显微镜或放大镜放大手术部位。放大镜配备内置望远镜，可增强视野。如果外科医生需要使用放大镜开展手术，这也意味着在组装区也应使用带光源的放大镜检查眼部器械。注意：眼肌手术有多种不同的方式。目标3涵盖的只是一些但并非所有外科医生特定的器械偏好或手术形式。
结论
消毒供应中心再处理人员只有了解矫正斜视的眼肌手术，手术才可能成功。CSSD技术人员了解器械检查和测试的重要性，熟悉在手术过程中如何使用器械，可以更好地防止患者出现术后不良后果。
