权威发布老视和验光临床改正老视眼
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屈光参差
一些患者双眼间有明显的屈光参差。在看远时，这类差异相对较易耐受，只要使它不造成过度的视膜物像不等（能忍耐的最大视膜物像不等一般不超过3%），不会致使两个像的大小差异过大。
虽然这有相当大的个体差异性，也涉及到眼睛的其他参数——特别是眼球的轴长，它可以决定在视膜上成像的大小和像的运动速度，但我们仍可以使用一个基本的标准，双眼屈光参差的等效球镜度数差异在3.00D内则属于一个可忍耐的范围。
那末，当两眼像之间大小相反，如混合性屈光参差（一眼为远视，另外一眼为近视），大多数情况下，仅能改正优势眼。在看近时，问题有时候可以简化，由于大脑会谢绝一只眼传送过来的图象，特别有外隐斜-外斜视的情况下；另一方面，在其他情况下，如果增加正镜片会更加难以忍受，这种情况相对就会复杂许多。在所有的情况下，当屈光参差大于2D时，将镜片插入试镜架并让患者适应较长的时间，以此来检验能否带来近距离工作的舒服性。对视膜物像不等的患者，佩戴单光镜片可能会有效果，但这其实不总能解决问题。
在上述例子中，如果患者希望使用渐进多焦点镜片来改正，则双眼的屈光参差的等效球镜值在1.50D之内是比较适合的，否则由于镜片功能区上棱镜效应的差异会影响到双眼视效果。
双眼视异常
双眼视觉的异常可能是共转性（隐斜视和斜视）或非共转性的（麻痹性斜视）。
对后者造成的问题，通过近用改正则几近是不能解决的，因其在视远时已然存在。当外展运动遭到限制时，可能视近比视远时更容易耐受些。而当内收运动遭到限制时，可能视近比视远时更不容易耐受。患者有时会找到一个代偿头位，将头部保持在一个不自然的位置，这样就不能使用多焦改正的方式。需要注意轻度的集合功能不足，在视远时，有时常常是无症状的。而在视近时，除要有良好的集合能力，还应有轻微向下转动的能力。对高度近视患者而言，以下情况其实不少见，当集合时眼球需要向下注视，这时候如果上斜肌功能缺点就会凸现出来。上斜肌选择性的运动方向为集合时精确的下转。水平方向（内、外）的隐斜和斜视如果不是特别明显的话，可能比较容易耐受。如果看近，可以用大直径的单光镜片来改正。另外，特别对外斜视而言，如果度数较大或患者通过多焦镜片来改正，后者则工作距离需要非常精确的集合幅度，在这种情况下患者会感觉不舒服。在以上所述中，用棱镜可能非常有助于补偿偏位，但棱镜量需要在一次完全的眼位检查后肯定下来，然后通过棱镜试镜片插在试镜架上或用夹子固定在普通眼镜的镜片上进行试戴调剂。
垂直性隐斜视/斜视出现出一些特殊的特点。首先，眼睛在垂直方向上融会能力大大下降，通常不超过2～3个棱镜度，这么小度数的偏斜就已需要棱镜来补偿。其次，在大多数情况下很少会被发现出来，由于患者很少抱怨有复视症状，而仅感觉对不精确视力的不满意。
在检查双眼看近视觉异常中，“Turville平衡”是非常有用的，它在适当的距离用一个垂直隔板分隔左右眼视觉。例如，如果患者看到字符中的线有一半是倾斜的，那末是旋转隐斜视，如果患者看到一行字符中有一半有点高，患眼对应的疾病应该是下隐斜斜，等等。
图6
一些可以用Proximetre方法做的实验也是基于Turville平衡的。应用这些测量方法，能相对比较容易地发现眼外肌缺点，找到能够补偿眼位的棱镜度数或患者能接受的减量后的棱镜度数。
近用改正和体姿
在给近用改正处方之前，必须要精确地知道当患者在近距离工作时身体所采取的姿式。有一些工作姿式状态是很难进行近用改正的，例如，当一个人（终端操作员、飞行员、发电站的工人、煤气表读表员）去读取设在高处的气压计、屏幕或计量表时，配戴常规的双光或多焦点眼镜是不可能有帮助的。有部份例子是将双光镜片在装配时颠倒过来，从而得以使用镜片上方的近用区域。
但是，最普遍的问题是患者自己的姿式和他(她)的工作距离。当予以近用改正处方时，患者是基于Harmon距离而被改正的，以此为基础，再根据患者实际的工作距离进行相应的增减。但是，必须要牢记总是要保存最少一半未改正的调理储备（储备调理）。如果工作距离是靠前偏下，到达满意的结果应当不难。
我们也应当记住，读一张A4大小的纸张时，等值视野范围大约为35°，患者通过头部或眼睛的转动来“覆盖”全部纸张。如果用多焦点镜片来改正，全部视野则会遭到明显限制（渐进多焦点镜片近用视觉区域的宽度很少超过7mm），因此应当检查患者在进行头部的侧向运动时是没有困难的。还应当记住，在用单光镜片进行近用改正时，头部的倾斜度大约为45°，而眼球下转是在15°（文本的上部）和35°（页面下部）之间。如果配戴渐进多焦点镜片，头部处于一个略为不自然的状态（倾斜大概30°），因此就要更多地去转动眼睛。在这种情况下，渐变通道短的镜片可减轻眼睛垂直方向运动所带来的疲劳。
当患者在使用不同的工作距离（读文章、电脑或计算器键盘、显示器）时，事情变得更复杂了。特别是在使用显示器时不是面对着，而是从侧面使用。最简便的解决办法是用单光镜片来改正，但要在不同距离都能使用则明显不可能。在这种情况下，最好的解决办法是用“中距离眼镜”来改正（中间的和近距视觉），即没有像跳的双光眼镜，其优点除能够具有镜框范围内全部宽阔的视野，还能同时使用不同焦点的镜片从而具有最少px的景深（清晰视觉是从25到70～px）。该范围足够满足所有的手工活动的需求。
结论近用改正除要清晰还要保证舒适，能够长时间进行近距离工作而不感到疲劳，包括视屏工作，基于以下原则：
1.视远屈光不正的充分改正，包括近、远视和散光2.对剩余调理的精确丈量
3.补偿丧失的调理使调理储备最少保存一半4.诊断和丈量任何双眼视异常，寻觅最好的补偿方法（如三棱镜）
5.精确评估患者的体姿和工作环境对身体姿式的要求6.选择患者最合适的改正类型（单光，多焦或渐进多焦点，中距离)（全文完）
作者：CostantinoBianchi（意大利锡恩纳大学客座教授、欧洲专科医生联合会眼科组副主席）；编译：王冬（天津万里路视光培训学校）
来源：半年刊国际眼视光杂志《PointsdeVue》
值班：王元元
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