CCOS焦永红眼球运动与影像
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.09.13
前言
有些病人可能不是眼科病，他初诊的时候，不一定在眼科。我们眼睛支配的神经是颅内发出的，我们不光有眼底的疾病，也有颅内的疾病，可以带来真的斜视或者假的斜视。
焦永红
医学博士、主任医师、教授
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组委员
国际斜视学会会员
北京市卫生系统高层次卫生技术人才学科骨干
中华眼科杂志等多家杂志编委
尊敬的各位主席、各位同道，下午好。很高兴能在每年一次这么盛大的全国眼科会，眼肌专业能够给我这个机会，和大家分享我们做的工作。今天与大家分享的题目是：眼球运动与影像学检查相结合诊断复杂性斜视。
我们知道，斜视这个概念包括知觉和眼球运动这两个部分。在临床上，经常有医生说，我当初在眼肌科轮转的时候，就觉得特别清楚，怎么一出眼肌科就糊涂了？斜视不知道如何判断？其实我觉得，因为眼科主要的内容都是光学系统，可能看白内障的书，看眼底的书，再看病人的时候就觉得特别亲切。但是看斜视的书，好像就不能一下子变得那么亲切。当初我学斜视的时候，也有这种感觉，看了书之后就更加不理解了。所以我看书的过程就是好像画画的过程，这些图都是我在PPT上画出来的。因为看书太枯燥了，画完之后我也就基本明白了。我就知道眼外肌，最开始是平衡身体，随着物种的进化，有了双眼视觉的功能。在进化的过程中，骨头的进化发育没有眼球进化快，所以眼外肌与视觉的夹角，带来了斜视这种更加复杂的三维空间立体关系。既然它有运动的问题，又有知觉的问题，当你对这些概念没有彻底了解的时候，遇到临床问题一定是很难分析的。
01
眼球运动与影像学检查相结合
一般来讲，90%的斜视，通过我们双眼视觉与眼球运动的概念，都能清晰的分析到底是共同性斜视还是非共同性斜视？是麻痹性斜视还是限制性斜视？但总有一些比较少量的斜视，我们通过临床的检查很难明确它的病因。对于这种病人，我们就要做影像学的检查。在-年，医院需要做核磁共振的患者总共有例。我们的门诊量是每年大于5万例。所以我们每年做的核磁就有百余例病人，多数的病人不需要做核磁的检查。
我们要做核磁的病人，主要包括以下这几类
需要做核磁，对于我来说是个非常幸运的过程。在做博士课题的时候，正好我的老师从美国开会回来，提到我们可以用影像学来看到脑干、眼眶、海绵窦甚至每条眼外肌分支的神经。当时觉得很神奇，但真正工作之后发现确实能够实现。我们也借助了之前框内组织切片的引导，能帮助我们辨认框内的眼球运动神经的肌肉分支。
02
特殊病例
这个工作对我们对于一些复杂病例的诊断，起到了非常好的作用。下图是非常特殊的孩子，这个孩子在出生的时候就发现，左眼是外斜的状态，右眼是内斜的状态。左眼像动眼神经麻痹，右眼像眼球后退综合征。通过核磁就发现，这位患者在脑干部，动眼神经发出的位置，动眼神经的右边以及左边都能够清晰的显示。但是发出的时候，左边的神经稍微粗一点，右边的神经稍微细一点，在前行的时候，左边的神经大部分就到了右边。我们知道，框内异常的神经支配并不罕见。罕见的是，动眼神经在刚刚发出的部位，在脑干的时候，左侧就融入到右侧，进入右侧之后，就带来了右侧动眼神经双重的神经支配，左侧就像动眼神经麻痹一样。在做手术的时候也发现，右侧的内直肌非常的粗大，我觉得我做手术的时候已经非常小心，但肌肉还是没有拽住，有轻度的滑脱。手术早期，右眼属于轻度的外斜，随着时间的推移，肌肉本身力量的强大，慢慢这个外斜就减弱到没有。所以，与我们影像是非常匹配的。
框内异常结构与不典型性斜视
还有一些病人，在临床上看着似乎关系不大，例如大角度下斜视、间歇性外斜视、小角度下斜视、大角度外下斜视，它们共同的特点是下转受限，有不同程度的下转受限。大角度下斜视上转受限相对严重很多。为什么我们看核磁的时候，第一眼看过去，它们核磁是几乎完全一样的在一个切面上，在这个切面上多出一个异常的结构，和肌肉是等信号的。无论大小形态位置，几乎是一样的，但是斜视的程度是不一样的。
所以眼科医生与影像医生面对面的交流是十分重要的。我们有一次开会的时候，外科医生就在抱怨，影像科对眼耳鼻喉科太好了，外科经常有一些疾病，他们经常并没有很好的给我们诊断，觉得是影像科大夫有问题。当时我和眼整形科的李冬梅教授坐在一起，我们俩都特别有同感，他说的是不对的。因为我们俩跟影像都有密切的关系，我们俩遇到特殊的病人，一定会面对面的与影像科大夫去交流。我们碰到了什么问题，怀疑什么问题，推测可能在那个位置上，病人可能有肌肉的问题，或者神经的问题。在这种情况下，影像科大夫会进一步的检查，才会发现进一步的问题。我们会发现，大角度下斜视的患者，虽然在某个层面有同样的影像征兆，但是多出来的这个条带，它是止于这个眼球的赤道部相对靠前的位置。下图这个间外的孩子，原在位没有产生斜视，多出来这个条带是止于眼球后极部，靠近视神经的位置，证明它的限制是非常轻的。所以他们原在位的临床表现完全不一样。
还有一些特殊的病例，是我们最近发现的。如先天性单侧固定性斜视。
判断手术预后
有的斜视是外斜视，有的斜视是内斜，或者是原在位几乎没有什么斜视。他们共同的特点是限制的表现，眼球内陷，各方向运动几乎完全受限。在眼球后方，也就是后Tenon’s囊，有个增厚的区域，我们可以理解为，在整个后Tenon’s囊所有肌肉都给粘死了。所以它各个角度运动都明显受限。其中有一两位病人是有做过手术的。有在我们本院做的，也有在外院做的。手术毫无效果。因为它后面整个粘死了，所以没有效果。后来，我们再遇到这样的孩子，通过影像的检查，判断他手术应该是没有效果的。
婴幼儿视力评估
下图是我们后期看到的更小的小孩，一个是9个月，一个是2岁。在外院做过一次手术，确实是没有效果。对于这种小小孩，虽然斜视我们是解决不了问题，但是视力对于我们眼睛而言永远是最重要的。所以，我们都会给他们及时的做婴儿的视力评估，屈光的检查。如果他有视力问题，一定要及时的进行屈光矫正和遮盖治疗弱视。我觉得，这种遮盖不光是对视力有好处，这种长期的遮盖，甚至在病人里发现，它能够改善眼球运动。
左眼内直肌发育不良
这也是一个特殊的病例，左眼内直肌发育不良。一般来说，内直肌发育不良，甚至在影像上都看不到内直肌，它应该是个大角度的内斜视。遮盖病人他是做过两次手术，第一次手术是外院做的，做的是外直肌后退9mm，内直肌在手术探查的时候，没有发现有内直肌，大夫还是尽力而为，把肌肉周围的筋膜组织缝到内直肌止端的附近。这个手术是在他两岁的时候做的。在他7岁的时候，因为他有框内囊肿，医院做了框内手术。这个框内囊肿可能跟第一次手术有关系，也可能没有关系，因为没有确切的证据。第二次手术的时候，因为非常的深，所以眼科大夫就发现了一些内直肌的肌肉成分，也非常友好的给他缝到了内直肌附近。所以这个病人，在我看到他的时候，他能够内转，视力也是挺好的，但是他有一个小度数的下斜视。外直肌也做过了，所以我就给他做一个患眼上直肌三分之二的截除加转位，健眼的外直肌的减弱和内直肌的加强。就按相对的普通的手术做，做完以后，有一点轻度的过矫，应该能达到我们一个比较满意的手术效果。
我们可能会经常遇到一些比较细小的临床问题，可能你没有经过思危，或者参考文献的话，凭你自己的经验，不一定能想到答案。下图就是一个面上特别简单的一个病人。他是一个逐渐的外斜视，内转受限，然后有复视，一个成年的病人。奇怪的是，我们知道临床上单眼孤立的内直肌麻痹应该是非常罕见的。在接手这个病人的时候，虽然影像报告没有问题，但是我知道，一定是之前没有充分的沟通，所以我又看一遍他的影像，也与影像大夫沟通之后发现，其实他真的有个小肿瘤在眼眶内。这个小肿瘤跟内直肌有着密切的关系。这个小肿瘤非常的小，而且它在的位置非常巧合，就在动眼神经下干的位置，与内直肌之间，有条带样的连接，就像支配内直肌的神经与它有关系一样。我查文献的时候，知道它叫神经鞘瘤。通过参考文献，让我们把细小的问题也能做到精准的诊断。
系统性疾病
有些病人可能不是眼科病，他初诊的时候，不一定在眼科。我们眼睛支配的神经是颅内发出的，我们不光有眼底的疾病，也有颅内的疾病，可以带来真的斜视或者假的斜视。下图这个就是一些系统性的疾病，它也可以带来类似于斜视的一些表现。这个病人表现的是一个双眼固定，但他不像限制的表现，有点像麻痹的表现。因为他双眼视微突的，说明他六条眼外肌是没有力量的，然后有上睑下垂。他的脸长得跟他们家里人都不一样，一个极瘦长的脸。其实他是一个神经内科的病，微小核疾病，应该是肌肉的一个线粒体的疾病。所以我们就给他做了基因的检测以及肌肉的活检，证明他是一个神经内科的一个肌肉的发育问题。
这个图我用了好几次，是一个比较有意思的问题，是一个脑筋急转弯的问题。这是李冬梅主任的一个病人，非常简单的一个过程，就在泪道手术以后拔除义管。拔除义管的第二天，这个病人发生了大角度外下斜视，我跟李主任都很奇怪。因为这是一个再简单不过的操作，为什么第二天会出现一个大角度的外下斜视？做了CT以后才恍然大悟，这个病人也许前一天用力的咳嗽了，或者用力的干什么，有一个单向的活瓣的空气进入了眼眶，这种大量空气的积压和挤压，让他的眼睛变成了一个外下斜位。所以我们觉得，临床上真的是一个非常有意思的过程。
03
小结
1、包括MRI的多途径研究平台互为线索和依据
2、对眼球运动神经路径上复杂的解剖结构的知识背景，影响分析MRI呈现的影像学信息
给你个机会，
童资讯下期干货主题由你定！
长按
