手术儿童斜视手术度数的丈量
【手术】儿童斜视手术度数的丈量
斜视是一种视轴分离状态,即两眼注视1目标时,一眼注视目标,另外一眼偏向目标的一侧。缘由是眼外肌发育异常,调理与聚合力不平衡,中枢融会功能不全,使双眼散开或聚合失控,致使斜视。如偏向内侧(即鼻侧),称内斜视,偏向外侧,称外斜视(斜眼)。向上或向下偏斜,称上斜视或下斜视。斜视只固定一只眼斜,叫恒定性斜视;而有的人则可用双眼交替注视,另外一眼偏向一侧,叫交替性斜视;还有人平时看不出斜视,当注意力集中或疲劳时才产生斜视,叫间歇性斜视,其危害性与恒定性斜视相同,并可发展成为恒定性斜视.斜视的分类又可分为共同性斜视、麻痹性斜视及特殊类型斜视（如A-V综合征、眼球后退综合征、分离性垂直偏斜等）。对儿童而言，最多的是共同性斜视，尤其是共同性内斜视占多数。
1、儿童斜视的手术时机
婴幼儿时期是视力构成的关键期，如果初期的斜视不及时纠正常常会致使严重的弱视或立体视功能的欠缺。但如果过早手术，又担心孩子过小，全麻及手术耐受力低而增加手术的风险；婴幼儿眼球过软，巩膜菲薄增加了手术的难度，另外儿童没法配合斜视检测而没法准确丈量斜视度数直接影响了手术的效果，因此儿童斜视的手术时机一直是困扰小儿眼科医生和患儿家长的困难。
目前国内的观念是应在儿童视觉发育的可塑期（岁）内初期手术，特别是具有以下条件①斜视角恒定；②非调理性斜视（戴镜没法改正）；③先天性斜视；④双眼视力良好；⑤异常视膜对应；⑥斜视角大；⑦无全麻禁忌症及药物过敏史。有几种情况者，最好待时机成熟后再实施手术：①间歇性斜视②调理性斜视③后天性斜视④单眼或双眼弱视⑤正常视膜对应⑥小度数斜视等。
笔者曾到美国风暴眼科中心进修，该中心的主任是全美儿童眼科协会的主席，在儿童斜视的诊疗方面是世界权威。在儿童斜视手术时机方面我们曾有过较多的交换。在美国，专家们认为先天性斜视是越早手术越好，由于初期手术可以恢复双眼单视，避免严重的斜视性弱视的产生；而对婴幼儿期后天构成的斜视，他们主张出身后个月内完成第一次手术。儿童斜视的手术并不是简单的美容手术，而是初期恢复正常视功能的需要，5岁以后，儿童立体视觉已构成，如在以后进行斜视手术常常较难完全恢复其视功能，这也是美国专家建议初期手术的缘由。但在美国，斜视患儿通常要进行次（平均2.86次）斜视手术才能完全改正。其主要原因是儿童斜视度数很难精确测定，因此一次手术成功率较低。
2、儿童斜视度数的丈量
目前关于斜视检测的方法较多，但总结有以下几个方面；1关于眼肌运动的检查（遮盖实验、角膜映光法、同视机测定、异向运动检测、调理性集合和调理的检测、代偿头位分析、Bieschowsky头位实验、Parks法检测垂直肌麻痹、被动牵拉实验和主动收缩实验等），2斜视的主观法检查（Maddox杆实验、红绿眼镜检测、双Maddox杆检查等），3双眼视功能检测（红玻璃实验、Worth四点实验、三棱镜检测、Bagolini光条镜片实验、立体视觉检测等）。但遗憾的是，以上大多数方法只适用于成人或较大的儿童，但对3岁以下的孩子而言，由于其不能配合检查，常常是徒劳无功。医院眼科进行儿童斜视手术，他很固执地认为应当做三棱镜检测来肯定斜视度数（此方法在成人斜视的诊断中非常重要），顾及到国际专家的颜面，我们准备了一些年龄较大的孩子（5岁左右，我们认为斜视的检查可能会容易些），他术前给孩子们做了很长时间的三棱镜检测，最后完成了手术。记得术后他对手术效果还是非常满意的，一个劲地说“verygood”,可是家长们不满意了，由于孩子们术后都或多或少地存在一定程度的斜视，致使以后我们很长时间内都不敢请印度专家完成儿童斜视手术了，哪怕是非常有名的教授。我觉得究其缘由，还是他们对儿童斜视的术前丈量掌控得不够准确。
另外，对儿童而言，斜视手术前视力的评估也是非常重要的。如果斜视眼存在着明显的视力障碍，术后复发率较高。所以首先要判断儿童视力的情况，经常使用的方法有视动性眼球震颤实验、选择性观看法检查、视觉诱发电位等。即便是这些方法，对较小的孩子也是非常困难的，其预判结果常常取决于医生的经验。
3、计算机下的斜视度数检查
随着现代文明的发展，照相机在家庭中愈来愈普及，喜欢照相的孩子也愈来愈多。我们发现几近所有的孩子对照相都不抵牾，即便是得了脑瘫或孤独症的孩子。基于以上情况，我们采取高清照相机，捕捉孩子眼部九个方位的照片并输入计算机，应用特殊软件根据其角膜映光情况计算斜视度（需去除Kappa角的影响），继而以此为基础设计出手术方案，不论是对较大度数的斜视儿童，还是细小度数的微小斜视患儿；不论是对可配合检查的幼儿，还是对智障、脑瘫患儿，均取得了良好的手术效果。5年来，完成近500例斜视手术，术后在孩子4岁时辅以同视机医治，一次手术成功率达90%以上。
4、儿童斜视手术的思考
首先，儿童斜视手术并不是美容手术，而是为了尽早地恢复双眼平衡，以取得正常的立体视，所以有一定的手术时机，切勿耽误。其次，儿童眼球相对较小，因此其斜视手术量较成人稍小，特别是1岁内的小孩，在设计手术量时应充分斟酌年龄因素及发育因素。再次，儿童术后对眼部创伤敏感，因此尽可能在显微镜下微创手术，用可吸收线缝合结膜切口。另外，手术不是目的，关键是儿童恢复视功能，因此对屈光调理性斜视，尽可能先配镜视察半年左右，如果眼位能改正，就没必要做手术了。最后，应充分考虑到儿童的自尊心，因此对斜视患儿的视力检查和度数丈量上应耐心，同时多鼓励，多表扬孩子。
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