涨知识肉毒杆菌毒素A水凝胶治疗婴幼儿
婴幼儿型内斜视(infantileesotropia)指出生后6个月内发病的内斜视，患儿无明显屈光异常，早期可交替注视，因此视力基本正常，又称为先天性内斜视。早期治疗是保证患儿视力和双眼视功能正常发育的关键。目前，肉毒杆菌毒素A(botulinumtoxinABTXA)眼外肌注射已成为安全有效的斜视手术补充和替代疗法。我们改良了传统BTXA用药剂型及途径，将BTXA与透明质酸钠结合制成BTXA水凝胶，直接注射至患儿双眼内直肌治疗婴幼儿型内斜视，对其临床疗效和并发症等进行探讨。本研究与监护者充分交流沟通，并签署治疗同意书。资料与方法1．对象：选取年7月至年11月就诊婴幼儿型内斜视患儿15例(中山大学中山眼科中心就诊9例，医院就诊6例)。患儿内斜视度+10△~+40△，排除屈光异常，排除伴有斜肌亢进、交替性上斜视(DVD)和眼球震颤。其中男7例，女8例，发病年龄(2～6)(4.3±1.7)个月，治疗年龄(13～48)(33.8---9.8)个月。末次注药后随访时间超过6个月。2．检查方法：常规眼科检查，排除眼部器质性病变。(1)屈光检查：首诊均行1％阿托品眼膏麻痹睫状肌，一日2次散瞳3天。屈光度+2．00DS的患儿配戴足度镜3月后观察眼位变化，排除调节因素。(2)眼球运动、眼位检查：注药前、注药后3周、3月、6月行眼球运动、眼位检查。采用Krimsky加三棱镜映光法检查患儿斜视度。(3)并发症检查：注药后1d观察有无结膜下出血等，注药后3周、3月、6月观察有无眼睑下垂、并发性垂直斜视。3．BXTA水凝胶制备及注射方法：生理盐水将BXTA(兰州生物制品公司)稀释成U／ml，按1：4体积比将BTXA(U／m1)与1％医用透明质酸钠凝胶注射液(1m1)(山东博士伦福瑞达制药有限公司)在透明质酸钠的原装注射器中负压混合，配备成BXTA水凝胶(12.5～75U／ml)。患儿治疗前6h禁饮食，在手术室七氟烷(流量4％)吸入全麻下，直接将BTXA水凝胶注射至结膜下内直肌肌止端后约5mm处(2.5U／0.05ml/眼)。注射治疗后观察斜视度+10△且持续4周以上，行再次注射，注射次数≤3次／人。4．并发症评定标准：(1)并发性上睑下垂分级同用药前相比，PO(正常)，睑裂宽度没有变化；P1(轻度)，睑裂宽度减少(2～3)mm；P2(中度)，睑裂宽度减少3mm，未完全遮盖瞳孔；P3(显著)，睑裂宽度显著减少，完全遮盖瞳孔；P4(严重)，完全闭合。(2)并发性垂直斜分级：轻度，5△～10△；中度，10△-20△；重度，20△。5．疗效评价标准：治愈(正位)，注射后第一眼位斜视度≤10△；好转，注射后残留斜视度10△、≤20△；无效，注射后残留斜视度20△。6．统计方法：采用统计软件SPSS20.0统计分析。治疗前、注药后3周、3月、6月斜视度比较采用重复测量资料方差分析及f检验；注药后3周、3月、6月治愈率比较采用独立样本非参数检验；并发症发生率与文献报道并发症发生率比较采用二项分布检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。结果1．患儿注药前、末次注药后斜视度比较：末次注射治疗后各时间点斜视度与治疗前斜视度相比差异有统计学意义(末次注药后3周与注药前斜视度比较：t=6.，P0.05；末次注药后3月与注药前斜视度比较：f=7.，P0.05；末次注药后6月与注药前斜度比较：t=5.，P0.05)，但末次用药后3周与末次用药后3个月时间点的斜视度相比差异无统计学意义(t=0.，P0.05)，末次用药后3个月与末次用药后6个月时间点的斜视度相比差异无统计学意义。患儿注药后2周斜视度开始减少，注药后3月正位率较高(86.7％)，注药后6月正位率(46.7％)下降。末次注药后3周与3月正位率差异无统计学意义(r=0.，P0.05)。末次注药后3月与6月相比，正位率下降，差异有统计学意义，表1。2．患儿注药次数及注药后斜视度矫正情况：BTXA水凝胶注射(1～3)次共23次，平均每例患儿注射(1.53+0.64)次。注射剂量2.5U／眼／次，累积用药量(2.5～7.5)(3.83±1.60)U／眼。其中2例注药前斜视度相同患儿BTXA注射次数不同(1例1次，1例3次)。15例患儿第一次注射BTXA水凝胶2.5U／眼后3周观察，矫正内斜平均(+14△一+84△)为+28．2△+13．7△，7例患儿第二次注射后3周观察，矫正内斜平均(+5△～+27△)+16.2△±7.96，1例患儿第三次注射后3周观察矫正内斜约+8.56，表2。3．患儿注药后并发症：注药后均未发现眼球穿孔、球后出血等严重并发症。4例(4／23，17.4％)患儿发生轻度上睑下垂(P1)，注药后3个月上睑下垂均消失。无垂直性斜视发生。并发症明显低于传统EMG引导BTXA水溶液剂型注射治疗斜视引起并发性上睑下垂率达31％,并发性上斜视率为16％。讨论婴幼儿型内斜视占儿童斜视患者的5.4％，手术是其主要治疗手段。有研究发现，由于患儿检查欠配合，早期手术过矫和欠矫发生率较高，二次手术率可高达50％，术后双眼视功能无明显改善。而BTXA注射治疗婴幼儿型斜视最大的优点在于早期将患儿的眼位矫至正常，使其在视力及双眼视觉发育最敏感时期，能够得到适当的刺激，为正常视网膜对应发育及双眼视觉发育创造良好的条件。传统的EMG的针样电极较长，引导BTXA注射时增加巩膜穿孔的危险，且需患者被注射眼肌拮抗肌收缩以使EMG能够产生明显爆裂声进行定位注射。而婴幼儿型内斜视患儿进行BTXA注射时常需全麻，患儿不能主动收缩拮抗肌，因此被注射眼肌在肌电仪上产生的爆裂声往往不明显，注射难度增加。我们改良了传统BTXA注射方法：采用非EMG引导下，将BTXA水溶液剂型改良为BTXA水凝胶剂型,直接双内直肌注射治疗婴幼儿型内斜视，不仅定位准确，且不会影响其后的再次注射和手术治疗，明显降低了操作技术要求。本方法无需EMG引导注射，注射仅需几分钟，显著降低了全麻的风险。本研究中，患儿注药后各时间点与注药前斜视度相比差异有统计学意义(P0.05)，证明BTXA水凝胶治疗的有效性。注药后3周与3月正位率相比差异无统计学意义(P0.05)。注药后3个月与注药后6月相比，正位率明显下降(P0.05)。说明BTXA水凝胶在治疗婴幼儿内斜视时，注射后2周开始发挥作用，3个月后其作用逐渐减弱。部分患儿接受BTXA治疗后早期可出现暂时性的过矫，3个月后逐渐回退到正位，注射后6个月斜视度趋于稳定。本组均选择内斜视度在+10△~+40△患儿进行注射治疗，初步取得较好效果。有研究表明，对于≤40△婴幼儿型内斜视，首选BTXA眼外肌注射效果较好。Lennerstrand等认为，大于40△的斜视若无手术禁忌证则不应进行BTXA治疗，大度数斜视患者行手术治疗，效果较好。许多学者认为，对于婴幼儿型内斜视患儿，在手术后出现低矫或过矫时，可采取BTXA注射治疗，其眼位矫正效果、融合功能及立体视觉获得的情况与接受再次手术疗效相似，且此法更安全，造成的创伤更小。我们初步认为，对于大角度的先天性内斜视患儿，可先行手术治疗矫正斜视，若术后出现欠矫或过矫，可采用BTXA注射治疗残余斜视，对于小角度的先天性内斜视患儿，可先进行BTXA注射治疗，观察其疗效，而不必急于手术治疗。本组患儿1例(6.7％)注射3次，6例(40％)2次，8例(53.3％)1次，并且发现相同斜视角的患儿，可能需要注射不同BTXA水凝胶次数及剂量，提示BTXA的量效关系并不十分精确，一定剂量对某一范围内的斜视均有效，因此尤其适合于斜视度检查欠精确的儿童患者。婴幼儿眼球小，BTXA注射治疗斜视易累及临近肌肉，上睑下垂和垂直斜是最常见的并发症，有造成弱视的潜在危险。文献报导，传统EMG引导BTXA水溶液剂型注射治疗斜视引起并发性上睑下垂率达31％，并发性上斜视率为16％。本研究中，并发性上睑下垂及并发性垂直斜发生率均低于传统EMG引导BTXA水溶液注射治疗斜视的并发症发生率。我们推测其原因主要与注射部位相关，即相对传统EMG引导下BTXA注射部位，其较远离肌锥眶尖总腱环，从而可减少药物向邻近肌肉扩散；另外，由于水凝胶剂型相对水溶液剂型药物凝聚弥聚散速度慢，周围药物浓度相对偏低，从而有助于减少并发症的发生。本研究注射部位仅在肌止后约5mm，有效地防止了眼球穿孔、球后出血等严重并发症的发生。长按白癜风会治好吗北京中科医院是假的吗
