斜视的非手术治疗原则
斜视手术是重要和有效的治疗方法，但是有些患者手术时机不成熟；有些患者可以在手术前后进行必要的训练扩大融合范围，或者需要预先提高弱视眼视力，以便提高手术效果；还有些患者不理解手术的必要性，或不适合手术治疗，此时可以酌情采取非手术方法，作为辅助或配合治疗。
一、斜视的光学矫正幼小儿童多为远视眼，与远视关系最密切的是调节性内斜视及弱视，所以均应在睫状肌充分麻痹下：①进行客观屈光检查；②比较睫状肌麻痹前后的斜视角是否变化；③根据矫正视力判断有无弱视；④综合前三步检查结果来处方眼镜。由于儿童屈光状态逐年正视化，所以应每半年～1年重新验光，酌情更换眼镜。由于儿童经常合并斜视及弱视所以在进行屈光矫正时应注意结合以下方法。（一）屈光度的过矫正和欠矫正法1、过矫正和欠矫正的目的这是一种矫正屈光不正合并隐斜视（不论起因是共同性还是非共同性斜视）的简单方法，特别适用于合并轻度部分调节性内斜视、完全调节性内斜视、非屈光性调节性内斜视、外隐斜视、间歇性外斜视及手术后残余斜视等。2、临床应用（参考第四节）（1）调节性内斜视应当给予完全屈光矫正，但是有些患者初次睫状肌麻痹验光时不能充分放松睫状肌，戴镜后会残存部分内斜视，此时可以适当对该远视过度矫正。如果初次戴镜时因远视度较高不能接受时，可以加用阿托品继续放松睫状肌；或者略减低远视度数配镜，待能接受后再增加远视度数。（2）部分调节性内斜视完全矫正远视后若残存的斜视角较大时应当对其进行手术治疗。斜视角较小不够手术量时可以进行三棱镜矫正，或重新进行睫状肌麻痹，如果内斜视与残存调节因素有关时，应当重新处方远视眼镜；若依然残存较小内斜视角时，可以结合镜片光心移动法或附加三棱镜矫正。（3）近视性屈光不正AC/A引起的内斜视，应适当减少近视性屈光度数（欠矫正），或使用双焦眼镜减少患者视近时的调节，理论上有利减少内斜视。（4）外隐斜视及间歇性外斜视，如果双眼正位的时间较多，仅仅偶有短暂时间显性斜视且无明显症状时无需手术治疗。若合并远视时可适当减低眼镜度数，增加视近时的调节性集合功能，以减轻外斜倾向；若合并近视时可适当增加近视度数，增强集合功能，减轻外斜倾向。3、注意事项对欠矫和过矫治疗方法可以耐受的程度依赖于患者的集合功能及年龄，幼小患儿很容易被接受，学龄期以上儿童则容易造成视疲劳。例如①远视眼合并外斜视时，如果完全矫正远视则存在加重外斜视的可能性，所以可以对远视欠矫正。若出现视疲劳且外斜视不断发展，可终止欠矫正治疗，改为完全矫正远视，并对外斜视手术治疗；②部分调节性内斜视合并弱视时不宜过分矫正，而应对残存的内斜视手术治疗，因为增加正透镜屈光度会影响远视力，妨碍弱视治疗。由于初次睫状肌麻痹时不易完全放松睫状肌，因此还应当注意避免将调节性内斜视错认为部分调节性内斜视。（二）双焦及渐进多焦眼镜矫正方法适应于无论是裸眼还是戴全矫眼镜后，视远时正位或仅存在较小内隐斜视，而视近为内斜视的患者。例如：非屈光性调节性内斜视（高AC/A），治疗时可以根据屈光度适当调整视远用及视近用的眼镜片的屈光度，戴双焦、多焦及渐进多焦眼镜。有些患者不能立刻放松调节，戴双焦眼镜后需要经过一段时间才能充分发挥作用，此时可以合并使用Fresnel压贴三棱镜或点用阿托品。（三）光学眼镜片光心移动法这是一种借移动普通光学眼镜片的光心，产生三棱镜效果矫正斜视的方法，移动后的三棱镜效果（△）=DH，其中：光学镜片度数（D）、光心移动距离（㎝）与其三棱镜度（△）。由公式可以看出眼镜片的屈光度越高，移动距离越大，所产生的三棱镜效果也越明显。二、斜视的三棱镜矫正方法（一）三棱镜的矫正作用1、三棱镜对斜视（包括非共同性斜视）的矫正作用①减弱或消除第一眼位的斜视（包括斜视术后过矫或欠矫）、复视，增加正前方注视的舒适感，减轻视疲劳；②减弱或消除斜视引起的代偿头位等。2、三棱镜矫正的优缺点①三棱镜中和矫正是一种接近自然视状态的矫正和训练方法，可以使物像成像在双眼黄斑中心凹上，刺激或恢复双眼单视的发育；②可以全天持续戴用，较同视机等训练更长久方便，易于幼儿接受；③三棱镜中和矫正对垂直斜视的矫正效果较水平斜视好；④单眼三棱镜度数小于10△时可以直接制作在普通眼镜上；⑤斜视度较大时使用Fresnel压贴三棱镜。当复视像距离较远或斜视角超过10°时，应当调整眼镜架，在不接触睫毛前提下尽力缩短后顶点距离。Fresnel压贴三棱镜的度数超过15△时后，度数越高透明度及外观越差，恰好可以利用这一缺点对斜视性弱视患者的健眼进行不完全遮盖治疗；⑥三棱镜对矫治大角度的斜视及异常视网膜对应患者效果不如手术好，因此三棱镜治疗只能作为斜视的辅助治疗。（二）三棱镜的度数首先检查和矫正屈光不正，再用三棱镜加遮盖法检查斜视角，开处方时将斜视角的三棱镜度附加在屈光矫正眼镜上。因为视远或视近时三棱镜本身的度数与其实际矫正斜视的度数略有不同（表9-1），所以如果注视5m和30㎝距离的斜视角不同，且患者存在不适时，内斜视患者适当增加三棱镜度数，外斜视患者适当减少三棱镜度数。由于计算方法较为复杂，临床可以通过试验决定。表9-1三棱镜在各注视距离实际矫正的斜视度数三棱镜各注视距离眼的斜视角（△）△0.3m1m5m54.64.95..29..............8（三）三棱镜的方向临床习惯将基底作为三棱镜方向。1、三棱镜的底指向斜视相反方向（复视像的方向），尖指向斜视方向。例如：外直肌麻痹引起内斜视时三棱镜的底向外，外斜视底向内，上斜视底向下，下斜视底向上。2、当水平斜视合并垂直斜视时可以将一眼放置水平三棱镜，另眼放置垂直三棱镜，但是最好求出水平和垂直三棱镜度之和，将其合并成一个三棱镜。可根据棱镜合成计算方法来计算，假设棱镜P和Q基底与水平所成的夹角分别为θp和θq，先将两棱镜分解成水平和垂直方向的两个分量，然后再合成为R棱镜。即：PV=PsinθpPH=PcosθpQV=QsinθQQH=QcosθQRV=PV+QV=Psinθp+QsinθQRH=PH+QH=Pcosθp+QcosθQ
3、集合功能不足或集合麻痹患者视近困难时，可以配置基底向内的三棱镜，若合并调节麻痹时再适当附加凸透镜，三棱镜和凸透镜的具体度数由试验决定。三、药物治疗药物治疗不是斜视弱视治疗的首选方法。有些药物对斜视弱视治疗效果存在争议，并且有一定副作用或不适，所以均应在医师指导下慎重试用。（一）缩瞳药过去使用毒扁豆碱（依色林）和毛果芸香碱，其药效时间短，使用麻烦，已经被异氟磷、碘化二乙氧磷酰硫胆碱类药和溴化癸二胺苯脂等长效胆碱酯酶抑制剂代替。1、药理作用①可以收缩瞳孔，加强屈光系统的“景深效果”，使视网膜既能得到较清晰的远视力，又能在少用调节的情况下得到清楚的近视力；②引起睫状肌痉挛，所以可以减少中枢的调节刺激，从而减弱调节性集合引起的调节性内斜视，特别是减轻患者视近时更加重的内斜视，并为融合的发育创造有利条件，相反也只有融合范围达到一定程度时缩瞳剂才有效。2、临床应用（1）用于内斜视的鉴别诊断：婴儿内斜患者使用缩瞳剂后视近时斜视角明显减小者多为调节性内斜视；对缩瞳剂反应不敏感时多为非调节性内斜视。（2）减弱屈光性调节性内斜视或高AC/A引起的内斜视：不能忍受长期戴用远视眼镜或双焦镜片，长期参加体育运动不能全天戴眼镜矫正时可试用缩瞳剂治疗，但是当患儿能接受双焦或渐进多焦点镜片治疗，而且有效时应当戴镜矫正。（3）用于术后内斜视辅助治疗：有些后天性内斜视患者手术后有可能恢复双眼视觉，但是手术后残余较少内斜视时，以及间歇性外斜视手术后变为连续内斜视时，若不宜再手术及使用光学矫正、或为加强光学矫正效果时，可以试用缩瞳剂辅助治疗，恢复融合功能。3、副作用①全身副作用：碘化二乙氧磷酰硫胆碱类药可降低红细胞的胆碱酯酶，一般情况下停药数周后血胆碱酯酶会恢复到用药前水平。使用缩瞳剂治疗的斜视儿童再接受全麻手术时存在潜在的危险，凡是手术前6周内应用过碘化二乙氧磷酰硫胆碱类药的患者，家长务必在手术前将用药情况告诉麻醉师，避免麻醉时使用琥珀酰胆碱。缩瞳剂的其他全身副作用还有出汗、恶心、呕吐、唾液分泌过多、尿频、腹泻和腹部痉挛等，但多不严重，也有应用异氟磷引起暂时性黄疸的报道。②局部副作用：暂时性视物模糊、视野变暗、虹膜囊肿加重等。（二）阿托品1、药理作用阿托品是一种副交感神经阻断剂，可竞争性拮抗乙酰胆碱或胆碱受体激动药对M胆碱受体的激动作用。阿托品与M胆碱受体结合后内在活性很小，一般不产生激动作用，却能阻断乙酰胆碱或胆碱受体激动药与受体结合，拮抗它们的作用。因而使瞳孔括约肌和睫状肌麻痹，表现调节麻痹。相反，去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔扩大肌的功能占优势时，表现瞳孔散大。2、临床应用①麻痹睫状肌，进行客观检影验光；②麻痹睫状肌，减少调节性集合引起的内斜视及高AC/A引起的视近内斜视；③压抑疗法治疗弱视。3、副作用阿托品对瞳孔括约肌作用较快，点眼15分钟后即能散瞳，但是引起睫状肌麻痹及恢复均较慢，所以应当预先告诉病人或家长，视近物模糊和怕光等，以免惊慌。全身方面经常出现心率加速，心悸，口干及皮肤干燥，面红发热。（三）肉毒杆菌毒素注射肉毒杆菌毒素是肉毒杆菌（厌氧梭状芽孢杆菌属）产生的外毒素，是一种毒性极强的神经毒素，能阻断胆碱能的传递并影响钙离子代谢，可以作用于乙酰胆碱能神经末梢，干扰神经末梢释放乙酰胆碱，进而阻碍正常神经传导，使肌肉松驰或麻痹。目前经美国食品药品管理局（FDA）批准用于临床。肉毒杆菌毒素根据血清抗原性可以分成7个类型，其中A型对人的肌肉麻痹作用最弱，可以作为部分类型斜视的非手术补充疗法，被用于眼科。但远期效果欠佳且长期应用易发生肌纤维萎缩。[适应证]1、因全身或眼科某些疾病不适合手术者；2、突发性麻痹性斜视（特别是第VI及第III对颅神经麻痹）活动期（两个月内），用来消除或减弱复视对生活的干扰，防止直接拮抗肌挛缩；3、作为手术过矫或欠矫的补充治疗；4、融合功能不足造成的隐斜视；5、甲状腺相关性眼病引起的眼球运动障碍；6、小于20°的内斜视；7、其他还用于上睑下垂、眼外肌痉挛及婴幼儿内斜视等。四、视能矫正治疗法视能矫正学包括：增视训练、屈光矫正、三棱镜矫正眼位和缩瞳药物等所有的非手术治疗。但主要是提高视力训练、双眼视训练及矫正眼位。临床应用重点是：建立稳固的中心注视、舒适的双眼视觉、消除视觉抑制及异常视网膜对应、加强融合及弱视训练等。视能矫正的科学价值存在一定争议，手术前后何类型斜视应接受何种矫正训练也缺少清楚定义。（一）消除抑制训练这是针对具备正常视网膜对应，但是存在抑制患者的训练方法。弱视的视力低下实际就是一种抑制，因此消除抑制训练必须在传统弱视治疗的前提下进行。消除抑制训练主要使用同视机，训练目的是迫使正常视网膜对应患者双眼的抑制区同时接受刺激，恢复视网膜抑制区的同时视功能，使隐斜视患者意识到生理性复视、使显性斜视患者意识到病理性复视，出现复视是消除抑制的标志。然后再对大角度斜视进行手术治疗，或对小角度斜视进行集合训练等治疗，主要方法如下：1、交叉移动刺激法①抑制较强且范围较大的患者，在同视机镜筒两侧插入同时视画片，令注视眼盯住一侧画片不动（例如房子），将另一侧镜筒（例如熊猫）从无抑制的周边网膜开始，沿水平方向缓慢推进，越过中心部抑制区到达对侧周边部非抑制区（患者的感觉是熊猫由房子一侧逐渐向房子靠近→熊猫消失→熊猫出现在房子的另侧），然后同方法返回，熊猫来回穿过并刺激抑制区。②如果抑制范围较小，则应更换小视角同时视画片，在他觉斜视角附近较小范围内来回摆动镜筒，或者使用能引起反应和被感觉到的速度交替熄灭，进行“黄斑按摩”，刺激双眼黄斑消除抑制。但是该训练是否比手术矫正斜视后长期接受大自然刺激，对获得双视功能更有效尚无定论。2、追踪训练这是一种强化同时视的训练。方法是在他觉斜视角处插入同时视画片（例如房子和熊猫），医师在3°～5°范围之内缓慢移动一侧镜筒，令患者手持另侧镜筒追随，尽量保持熊猫在房子内。开始训练时可以使用较大且中空的同时视画片，当能较好的追随时逐步改用较小的且中央带线的同时视画片（例如小鸟和笼子）。（二）融合训练对融合不足患者较为有效，但是增强融合力最多只能使显性斜视转变为隐斜视，不能消除隐斜视。训练前必须首先治疗和消除抑制。最简单的方法是将一片红色滤镜放于一眼前，询问患者两眼注视的调节视标的颜色，当患者能理解左右的影像后开始训练。常用方法如下：1、调节性视标移近训练注视逐渐向鼻根部移近的钢笔等小型调节性视标，令患者尽力保持融合，直至融合破裂出现复视，然后再将钢笔移回远方，恢复融合后重新缓慢近移，反复训练双眼集合能力。2、三棱镜法注视眼前30㎝视标，在某眼前放置基底向外的梯形三棱镜，从最低度数开始逐渐增加三棱镜度数使物像融合而复像消失，然后逐格上推三棱镜，增加其度数，令患者尽力保持融合，直至融合破裂出现复视，然后再从低度数三棱镜重新开始。3、融合训练卡法自制方法是取一条约3～4㎝宽、50㎝长的白色硬纸片，卡片正面每隔10余厘米距离画有不同的图形，卡片反面相应位置绘制的图形与正面相同，但是正反两面颜色不同。将卡片直放在鼻根部，使卡片左右两面与双眼等距离。检查时左右眼分别注视卡片上正反面最远的图形，将其融合后再移向更近的一个图形，并再次将其融合，直至某近图形不能融合后再回到远处图形，锻炼调节性及集合性融合功能。也可以将卡片水平置于鼻部，左右眼共同注视卡片上任意一面最远的图形，融合后再移向更近的一个图形视标，直至不能融合，然后再从远视标开始重复进行。4、同视机训练法将融合画片入在自觉斜视角使之融合，锁往双侧镜筒，先向同向运动方向旋转旋钮使双眼辐辏追随，直至融合破裂，然后再退回原处，反复训练融合性辐辏。还可以在镜筒前放置负镜片，加强调节性集合。然后向异向运动方向旋转旋钮训练分开功能。内斜视患者主要训练分开功能，外斜视患者主要训练集合功能。（三）稳定融合训练目的是稳定只能短暂融合的患者感觉性融合。训练时使用融合画片，调整同视机镜筒舒适融合后，令患者尽力维持融合并持续注视，锻炼融合的稳定性，使得瞬目或短时间熄灭镜筒灯光也能保持融合。
（四）融合锁定训练如果具备或经过训练获得了稳定的知觉性融合，为了再增强运动性融合，可以进行融合锁定训练。具体方法：同时视画片（如狮子和狮笼），狮子推进笼子后锁定镜筒，令病人注视镜筒并缓慢由左向右，然后由右向左来回同向并同步移动两个镜筒，让患者保持同时视且维持狮子持续位于狮笼内，以防止双眼任一物像产生抑制。应当先进行第一眼位的集合训练，当融合范围超过30°时，再进行融合侧方移动训练。该训练还可以用于麻痹性斜视，其侧方移动训练的重点方向是麻痹肌作用方向。（五）异常视网膜对应的治疗1、训练基本原则阻止物像向斜视患者视网膜的异常对应点投影和对其产生刺激，而对双眼正常对应点（黄斑）共同刺激，恢复正常视网膜对应关系。2、训练目的在提高斜视眼视力、消除抑制、手术或三棱镜矫正眼位的基础上，用于手术前或术后促进正常对应，以恢复和巩固正常对应关系。3、适应证（1）对应缺如患者手术后出现复视的可能性小，当然术后恢复双眼视的可能性更小，为了提高取得双眼视的可能性，术前可试行视能训练。（2）和谐性异常视网膜对应，特别是大龄儿童手术后恢复双眼视的可能性较小，手术前应当反复进行三棱镜中和试验，观察矫正后是否出现矛盾性复视，若存在出现复视的可能性的话，手术时应当低矫正，并给予同视机训练及动态双眼视网膜刺激训练。当三棱镜中和试验不出现复视时，可以双眼开放，经常戴用附加中和矫正的三棱镜矫正训练。（3）能间歇性出现正位的斜视，无论存在多强的抑制或异常对应也不必训练，一般情况下应当首选手术治疗，手术后大多不会出现复视，较易恢复双眼视。4、常用训练方法关于提高斜视眼视力、消除抑制、手术或三棱镜矫正眼位方法见有关段落，本段重点介绍同视机训练。下面任一训练方法均将斜视眼放在0°，健眼放在他觉斜视角上。（1）后像和实像训练：在乳白塑料板背景下插入十字后像画片（一眼垂直放置，另眼水平放置），适当加大双眼灯亮度。准备好后在他觉斜视角处慢慢交替熄灭，并逐步加快交替熄灭速度直至演变成双眼同时熄灭，如果患者出现后像并能看成正十字时，再分别将左右镜筒的十字后像画片换成同时视画片（例如：熊猫和房子）让后像和同时视画片依然重合。还可以单独使用同时视画片进行实像训练，方法是在他觉斜视角插入视角较小的同时视画片，慢慢的交替熄灭，逐步加快交替熄灭速度并逐渐转成双眼同时亮灭，刺激视网膜正常对应区，促使患者能看到熊猫位于房子正中央。（2）动态双眼视网膜刺激法：在他觉斜视角插入同时视或融合画片，若使用融合画片时应当选用有上下控制点画片（例如上下三个跑步小人），锁定镜筒，令患者始终注视正前方（眼既不转动，也不追随画片移动），医师左右活动镜筒，让患者感到画片左右对称活动，刺激和“按摩”双眼正常视网膜对应点。该训练还具有一定的消除抑制作用。（3）Pemberton训练法，又称为本体感受再定位：适用于异常角较大的大龄合作儿童。将一眼镜筒放在0°，另眼镜筒放在他觉斜视角和自觉斜视角之间的位置，插入同时视画片，令患者左右眼交替地注视各侧画片，交替间隔为2秒左右。异常视网膜对应患者自觉视标的移动方向与实际眼动方向相反，例如患者自觉斜视角+5°，他觉斜视角+30°，先将左眼（熊猫）镜筒放在0°，右眼（房子）镜筒放在+17.5°（即他觉斜视角和自觉斜视角之间）位置，所以患者感觉房子较熊猫偏鼻侧12.5°。准备好后关闭左眼熊猫镜筒灯，强令右眼注视房子（房子在+17.5°位置，较右眼实际眼位偏颞侧12.5°）时，右眼却向鼻侧转动12.5°。此时再向患者说明房子实际上位于熊猫的颞侧并作纠正训练，借此方法使异常视网膜对应转为正常对应。（4）左右移动训练法：插入小视角的融合或同时视画片，患者自己操纵斜视眼镜筒，在他觉斜视角位置3°～5°左右范围内来回活动，若患者能感觉到两侧画片且两侧画片逐渐接近，则慢慢减小活动幅度，集中刺激双眼黄斑部使画片重合。
