间歇性外斜视的治疗
间歇性外斜视
间歇性外斜视是最常见的一种斜视类型，其发病原因主要与集合和分开功能之间的平衡失调、集合功能不足以及融合功能低下有关。
间歇性外斜视的临床表现
1、发病年龄较早，2岁前发病占25%--35%，平均发病年龄4—5岁；
2、斜视度不稳定，眼位随注视距离、注意力强弱、患者精神状态在正位与外斜视之间变动，患者通常视近物时眼位正常，视远物时易出现外斜视；
3、多呈交替性斜视，单眼视力多正常；
4、间歇性外斜视很少发生弱视，多数患者有近立体视觉；
5、无明显屈光不正，眼位偏斜与屈光不正无特殊联系；
6、在户外强光下“畏光”，喜闭上一只眼。（其原因可能是强光刺激导致融合功能障碍，视远时出现外斜视，双眼视被破坏，通过闭眼消除复视和混淆视的影响。）
7、常合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V综合征以及DVD。
特殊类型的间歇性外斜视
此类间歇性外斜视合并调节性内斜视，常表现为反向斜视，患者视近时出现内斜视，视远时出现外斜视，当调节性内斜视纠正后多表现为外斜视。
歇性外斜视分型
1、基本型
视远和视近斜视度大致相等，AC/A值正常。
2、外展过强型
视远较视近斜视度大，两者相差≥15棱镜度。
3、假性分开过强型
初次检查时视远较视近斜视度大，但当单眼遮盖1小时或双眼配戴+3D球镜后，视远和视近斜视度大致相等。
4、集合不足型
视近较视远斜视度大，两者相差≥15棱镜度。
治疗
1、矫正屈光不正
矫正屈光不正提高视网膜成像清晰度，通过增加融合刺激控制外斜视。通常，近视患者应作全部矫正。即便轻度近视，矫正后仍能改善对外斜视的控制。儿童轻到中度远视通常不予矫正，以免加重外斜视。明显的远视、散光、屈光参差，均应矫正。
2、治疗弱视
合并弱视者通过遮盖主视眼提高弱视眼视力，进而改善融合控制，减少外斜度数并可提高手术成功率。
3、三棱镜
使用底向内三棱镜促进融合，但该方法很少长期使用，以免患者融合性集合幅度下降。此法适用于患儿年龄过小需延缓手术或成人小度数外斜视的矫正，以减轻阅读时的视疲劳。
4、正位视训练
包括脱抑制治疗、复视知觉训练和融合训练等。该方法适用于外斜度数小于20三棱镜度、中心凹抑制尚未巩固的间歇性外斜视。这些方法可以单独进行，也可配合遮盖、负球镜治疗。正位视训练对外斜度很大、中心凹抑制牢固、融合功能较差的患者无效。融合性集合训练仅适用于集合近点较远或融合范围小，且能良好配合的患者。集合训练本身并不能矫正眼位，不必因集合训练延误手术时机。更为重要的是，手术前尤其不能进行集合训练，否则容易出现术后过矫。总之，正位视训练的远期疗效尚存争议，确切疗效有待研究。
手术治疗
1、手术时机
由于间歇性外斜视可以向恒定性外斜视进展，许多患者最终需要手术治疗以维持正常双眼视功能。恰当的手术时机不仅可以维持患者视近和视远的双眼视功能，还可以避免由于手术过矫可能导致的弱视和良好立体视的丧失，以及随后可能出现的单眼固视综合征。
手术时机不仅取决于斜视角大小、显性外斜视出现的频率、融合功能是否良好，更为重要的是，应密切观察患者的双眼视功能状态，一旦双眼视功能出现恶化趋势或视远时出现抑制性暗点、远立体视功能部分或全部丧失则应及时手术。
一般认为：4岁后能够配合检查、斜视角度大于15三棱镜度、同视机检查有运动融合损害、近立体视锐度大于60弧秒者应尽早手术。
2、手术设计
术前应根据患者视远视近斜视度决定手术方式和手术量。有双眼视功能的间歇性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫10三棱镜度以获得理想的远期眼位。
3、术后过矫的处理
双眼外直肌后徙术后短期出现10三棱镜的过矫应为理想的结果，多数患者随时间推移会转变为正位。若持续过矫超过3—4周则需及时处理，以免发生弱视。
间歇性外斜视术后过矫，首先麻痹睫状肌验光，若患者伴有中度远视，应予全部矫正。其次，使用底向外三棱镜（Fresnel压贴三棱镜）或交替遮盖治疗。高AC/A比值患者可以使用双焦镜。此外，也可使用肉毒杆菌素在内直肌注射治疗连续性内斜视。
若有症状显示肌肉滑脱则应予尽早手术探查，通常再次手术应在术后4—6个月。具体手术方式可以选择原后徙外直肌复位或联合缩短、内直肌后徙等。
术后欠矫的处理
间歇性外斜视术后容易出现欠矫。若融合功能良好，轻至中度外斜视可以暂时不予处理或采用遮盖治疗、正位视训练增加融合控制外斜视。此外也可使用小剂量肉毒杆菌素在外直肌注射。若外斜视复发或术后欠矫患者不能控制，则应选择再次手术。
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