斜视手术方式进展
手术方式进展 斜视手术首先会涉及到结膜切口的选择，目前结膜切口有许多类型如Swan切口（跨肌肉切口）、Parks切口（近穹隆部结膜切口）、角膜缘切口等，Mojon等［1］采用一种新型、最小损伤的斜视手术切口。此切口操作要点是沿水平直肌附着处上下缘做两个小的放射状切口，然后分离肌肉执行后徙或折叠术。通过对比观察研究，该技术对防止术后视力下降、异常眼睑肿胀的发生优于常规切口方法。目前临床上采用穹隆部结膜切口的斜视手术并不少见，术后有发生严重结膜裂开的可能，对出现严重结膜裂开的患者，Mocan等［2］采用羊膜移植术（amnioticmembranetransplantation,AMT），使缺损的结膜修复，而且没有瘢痕形成或限制眼球运动的发生。 针对不同类型的斜视国内外学者设计了相应的新术式，以利于取得更好近期和远期疗效，减少创伤和并发症。我国学者袁乃芬等［3］对集合不足型外斜视采取外直肌斜向后徙手术治疗。即外直肌上缘后徙按看远外斜度，下缘后徙按看近外斜度，下缘后徙量比上缘后徙量多,原因是看近外斜度较大,而对照组采用标准的外直肌后徙。外直肌斜向后徙生理基础是根据Soott等［4］的研究，在第一眼位,外直肌上缘和下缘的纤维长度相等,而向下注视30度时,上缘纤维被拉长从40.0mm到41.5mm,下缘纤维被缩短从40.0mm到37.1mm,所以看近和向下注视时,外直肌下缘纤维比上缘纤维要短,这样后徙下缘纤维较上缘多,看近外斜被减少,上、下缘肌肉张力在新的附着点被平衡。结果表明外直肌斜向后徙组疗效优于对照组外直肌后徙。国外学者Gharabaghi等［5］对28例高AC/A型内斜视（highAC/Aesotropia）患儿采用双眼内直肌斜向后徙术（slantedrecessionofbothmedialrectusmuscles），指出该术式具有操作简单、损伤小、术后并发症少等优点。Jeoung等［6］分别采用双眼外直肌后徙术（bilaterallateralrectusrecession，BLR）和非主视眼后徙－截除术（unilateralrecessresect(RR)）来治疗单眼注视的外斜视，比较其术后疗效。研究发现单眼RR术成功率明显高于BLR术（P=0.）与此同时单眼RR术过矫率也明显高于BLR术（P0.），特别是对于术前是恒定性外斜视和立体视较差者。所以在这里需要指出在行BLR术时可适当增加手术量防止术后回退（recurrence），而行非主视眼RR术时对特定患者要适当减少手术量以防术后过矫。近年来，对内斜视的手术矫正，内直肌后徙采用后悬挂技术（hangbacktechnique,HBT）已较普遍，基本代替了标准内直肌后徙术（standardrecessiontechnique）。而Andrew等［7］采用改良的后悬挂技术（modifiedanchoredHBT）矫正内斜视，发现手术结果与HBT相比近期和远期都无统计学意义，但是改良HBT术后外斜的发生率明显低于HBT，是矫正内斜视另一种可选方法。Minguini等［8］观察了水平直肌手术联合斜肌减弱术（合并了斜肌功能亢进），发现斜肌减弱术与水平直肌手术同时进行不会影响水平直肌手术后第一眼位的最终结果，因此建议联合斜肌减弱术矫正斜视时没有必要增加或减少水平直肌的手术量。陈建卓等［9］报道了应用显微血管分离保留前睫状动脉在斜视术中的应用,起到预防眼前节缺血(anteriorsegmentischemic,ASI)的发生。指出此手术方式为在一眼一次动用多条肌肉带来可能性。综上可见，手术操作有许多细节和技巧需要我们注意和学习，因为它是我们手术获得成功的关键因素之一。Chen等［10］观察了32例A型外斜患者，其中上斜肌功能亢进者31例，内直肌功能不足者20例。采用上斜肌减弱术联合内直肌截除术或（和）外直肌后徙术。术后28例（87.5％）获得满意眼位，31例A征被矫正（96.9％），4例获得双眼视觉。由此可见上斜肌功能亢进和内直肌功能不足是A型外斜的特征，上斜肌减弱术联合水平肌手术是其有效治疗方法。上斜肌功能亢进所致的A型斜视或垂直斜视，需要减弱亢进的上斜肌；近来Bardorf等［11］采用肌腱Z型分离延长术（superiorobliquemusclesplitZtendonlengtheningprocedure）减弱上斜肌。就是将上斜肌腱平均分离为两束，一束在远端环形套扎，一束在近端环形套扎，在两环形套扎外剪断肌腱，再通过环扎线将两断端缝合在一起，达到延长肌腱的目的，整个路线呈Z形故叫做肌腱Z型分离延长术。发现该术式使上斜肌功能正常化高度有效，能够矫正上斜肌功能亢进引起的A型斜视和垂直斜视。ElaDalman等［12］采用下斜肌眶壁固定术来矫正V型斜视和（或）下斜肌功能亢进患者，通过将下斜肌止端固定于眼眶下外侧的骨膜上来减弱下斜肌功能。术后V征、下斜肌功能亢进都得到了明显的改善。其优点是该术式具有可逆性，如果需要可以转换为另一种减弱方法。 总之，在设计AV征治疗时，必须区别AV征是斜肌或垂直肌功能异常还是水平直肌的异常引起的。斜肌手术是矫正AV征的主要措施之一。斜视手术方式的不断改进，提高了手术疗效，降低了手术风险及并发症的发生。Hoerantner等［13］采用了一种新型手术方式减弱眼外肌力矩，根据生物力学将之称为“Y型分裂后徙术”（Ysplitrecession）。观察了例不同斜视度的斜视和眼球震颤（nystagmus）。这种技术降低了直肌力矩的同时做了直肌后徙，结果显示手术后矫正了斜视、消除或减弱了眼球震颤、提高了视力、改善了双眼视觉功能；与手术前相比都具有统计学意义，而且在所观察的病例中没有1例发生并发症，是一种安全可靠的手术方式，特别适用于先天性内斜视患儿。 可调整缝线技术在临床应用已经很普遍了，Engel等［14］设计了一种改良的可调整缝线技术，它是在标准穹隆部可调整缝线处用一单独的活结，并将缝线点包埋于巩膜内结扎，然后关闭结膜切口覆盖可调整缝线。术后4～6h测量眼位，以确定是否需要调整。对不需要调整的患者就不需要进一步的操作，因为结膜已经闭合。对需要调整的患者在静脉或喉罩麻醉下调整。对观察的61例患者，88％患者术后眼位10△；22例经调整后91％患者10△。这种改良的可调整缝线技术使术后眼位在短期内得到调整，特别适应于小儿斜视手术，因为对于不需要调整的患儿避免了进一步的操作。Ossama等［15］设计了一种可去除调整缝线技术（releasableadjustablesuturetechnique），将内直肌后徙到预定后徙位置后肌肉缝线在距离巩膜出口1.5～2mm处打结，然后可去除缝线安置在原肌止端，通过肌肉缝线结，收紧并做回线结，使肌肉前进至预定后徙位置处，可去除缝线保留足够长于下穹隆，术后第2d，如果患儿欠矫，通过鼻内麻醉抽出可去除缝线，就可以得到1.5～2mm的额外后徙量。观察了50例内斜视儿童，术后64％获得满意结果（＜10△)，36％患儿欠矫（14△～25△），抽出可去除缝线后，其中83％患儿获得满意结果，总成功率为94％。可见该术式提供了术后早期再次矫正机会，明显提高了手术成功率。Bleik等［16］对可调整缝线斜视手术术后马上调整和24h后调整进行了比较，所有测量都在调整前进行。比较后发现84％的患者在术后24h内眼位有明显的变化，平均变化为(7.2±4.3)△，与术后立即测量有明显的差异。由此可见对于可调整斜视手术，术后马上调整与24h后调整有明显的不同，所以术后立即调整眼位需要考虑早期的眼位变化。 为了避免斜视手术缝线导致的并发症如巩膜穿孔等，Mulet等［17］采用一种新型生物粘合剂（Adal1bioadhesive）代替眼外肌后徙、转位或截除后的缝线缝合。对照研究发现术后粘合剂组与缝线组没有明显差异，并且术后早期周围组织的炎症反应较缝线组轻。指出生物粘合剂是斜视手术眼外肌重新固定的另一种安全有效的方式。斜视手术防止术后粘连也是非常重要的，它也是手术最终成功的关键因素之一。国外报道［18］将一种透明质酸为主的生物可吸收膜（seprafilm）放置于结膜和眼外肌直肌之间，然后关闭结膜切口，术后可以明显降低结膜、眼外肌、巩膜之间粘连的发生。还有报道［19,20］术中应用丝裂霉素C（mitomycinC,MMC）能减轻术后粘连及瘢痕形成所导致的眼球运动受限和功能障碍。
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