分开不足的研究进展
本文原载于《中华眼科杂志》年第7期
分开不足是指后天发生的获得性视远内斜视伴有同侧复视，而视近为正位或内斜视度数小于视远、视近有双眼单视的一类眼部疾患。可为孤立原发性，即没有神经系统原发疾病的良性病变；亦可为伴随神经系统障碍的继发性病变，临床上也称分开麻痹。由于分开性中枢是否存在尚有争议，因此分开麻痹的诊断也存在争议。本文将近年来有关分开不足的病因、诊断与鉴别诊断、治疗等的最新研究进展进行综述。
一、分开不足的基本概念与争论
Painaud和Duane先对分开不足的临床症状和体征进行了描述，之后Bielschowsky进一步明确了其诊断标准，即视远同侧复视，侧方注视具有共同性，而视近正位或融合控制，单眼、双眼运动均正常[1]。VonNoorden和Campos[2]提出分开不足是视远内斜视度数大于视近、视远时呈间歇性或恒定性内斜视伴复视、不伴中枢神经系统异常的一种良性病变；而分开麻痹是较分开不足更为严重的一种临床疾患，由脑炎、脊髓灰质炎、颅内血管性病变、颅内占位病变、高颅压、颅脑创伤等中枢神经系统异常所致。
尽管分开麻痹已经被描述近1个世纪，但是这一名称仍存在争议。主要原因：（1）关于分开中枢是否存在，学界一直未统一认识。有学者认为分开是主动性过程，分开中枢应该存在。Lim等[3]对分开麻痹患者和健康对照者的侧方10°、20°、30°扫视速度进行比较研究，发现扫视运动峰值在内转10°和外转10°两组没有差异，但外转20°和30°分开麻痹组较健康对照组轻度降低。研究者认为这种双侧性轻度外转扫视速度降低是与双侧外直肌麻痹不同的临床特征，可能存在分开中枢。亦有学者认为分开是在双眼眶轴开散性位置、眶内组织弹性作用的生理基础上，伴随集合放松的被动性过程。此外，分开麻痹患者的病变位置广泛，可见于桥脑、中脑及其他中枢位置的脑病变，缺乏定位特征[4]；且病因种类繁多，包括特发性、中枢微血管病变或梗塞、淋巴细胞白血病、帕金森、重症肌无力等[5]。（2）有学者认为分开麻痹是极轻度展神经麻痹的表现，如高颅压伴随展神经麻痹患者，临床检查虽然没有眼球运动障碍，但眼球外转扫视速度降低。Bielschowsky[1]发现多数诊断为分开麻痹的患者是由单侧或双侧的展神经麻痹所致，但其共同性变化进程快，几周内眼球外转运动障碍表现为一定的共同性。Jampolsky[6]认为分开麻痹患者实际上是双侧展神经麻痹。Kirkham等[7]在临床诊断分开麻痹患者时发现，侧方注视虽没有明显的非共同性，但眼电图显示外转扫视运动速度显著降低，提示患者外直肌的功能减弱。
鉴于上述争论，目前美国眼科学会对分开不足进行分类[8]：（1）原发孤立型，一种良性病变，多发生50岁以上成人，部分可以自愈；（2）继发型分开不足，替代"分开麻痹"之称，是中枢神经系统疾病所致，患者可有轻度的、临床检查难以发现的展神经麻痹。
二、分开不足的临床表现
分开不足的临床表现是视远内斜视伴有同侧复视，斜视度数一般为12~15PD且无侧方非共同性，视近正位或小度数的内隐斜视，分开性融合幅度降低，眼球外转运动无受限，水平扫视运动速度正常[4]。Hassan等[9]对非麻痹性斜视伴随颅内病变的成年患者进行分析研究，发现集合不足例、分开不足80例、小度数垂直斜视99例，颅内病变发生率依次为55.1%、63.8%、63.6%，分开不足存在中枢疾病的可能较大。同时，良性原发性分开不足多发生于50岁以上成年人，大量长期的临床随访研究结果证实其病程进展缓慢且不伴有中枢疾病、高度近视眼、TAO等[10]。Jacobson[11]回顾性分析了20例原发性分开不足患者，平均发病年龄为74岁，随访期间均未发现神经系统疾病，内斜视幅度1~20PD（平均为5PD），分开性融合幅度1~6PD（平均为2PD）；15例继发性分开不足患者，平均发病年龄为56岁，内斜视幅度2~20PD（平均为8PD），分开性融合幅度2~8PD（平均为4PD），大于原发性患者组。Berscheid[12]报道在例分开不足患者中，继发性占17%，平均发病年龄为51岁，其中43%合并眼球震颤；原发性占83%，平均发病年龄为62岁，仅0.01%合并眼球震颤。分开不足患者视近融合幅度均正常，视远融合性分开均降低；研究结果提示伴有眼球震颤可能隐藏严重的神经性疾病。因此，对于分开不足伴有或提示有神经系统相关症状和体征的患者，建议及时行神经科和影像学检查，而单纯分开不足患者可暂时密切观察随诊[8]。
在分开不足患者中，有一类患者仅表现为慢性、进展性的良性内斜视，患者多为高龄，平均发病年龄71~74岁[3,11,13]，有学者建议称为年龄相关性视远性内斜视（age-relateddistanceesotropia，ARDE）[13]或年龄相关性分开不足性内斜视（age-relateddivergenceinsufficiencyesotropia，ARDIE）[10]。Chaudhuri和Demer[14]报道ARDE患者视远斜视度数缓慢增大，视远斜视幅度较视近大10PD（视近平均为+1.3PD，视远平均为+11.5PD），无外转运动受限，水平扫视运动速度正常，但双眼上转运动落后；患者亦可出现小角度垂直斜视（平均为10PD），低眼位呈外旋状态。与该报道相似，Oohira[15]在ARDE患者中发现，8例分开不足患者的视远平均斜视度数为5.8°，15例患者合并平均视远3.6°的小度数垂直斜视，外旋表现于低位眼。29%患者合并上睑下垂、64%患者上眼睑沟缺陷，29%患者曾行上睑下垂手术或提眉手术。Chaudhuri和Demer认为这种腱膜性上睑下垂、眶周结缔组织松弛致上眼睑沟较高较深及下睑眼袋老年性变化，是ARDE患者的典型面部特征，称为松弛眼综合征（saggingeyesyndrome，SES）[14]。
三、病因学新认识
近年研究主要针对ARDE等良性分开不足提出新的病因解释。基于眼外肌Pulley作用及其影像学的研究，发现ARDE是眶内软组织变性等机械性因素所致，而非神经源性，其有别于神经系统异常、展神经麻痹所致的视远内斜视[16]。
Clark和Demer[17]发现Pulley是眼外肌的功能起点，其位于正常位置不仅具有调节眼外肌的矢量作用，而且在眼外肌之间、肌肉与眼眶组织间亦发挥作用。Pulley位置异常可导致眼外肌力量不平衡和眼球位置不稳定，产生非共同性斜视。Clark和Demer[18]发现外直肌-上直肌间纤维结缔组织带连接上直肌Pulley外侧与外直肌Pulley上缘，维持外直肌在眼眶中的相对垂直位置。外直肌Pulley结构薄弱，老年患者眶内结缔组织发生年龄相关性变性改变，致使外直肌-上直肌结缔组织带变性、松弛、断裂，这一改变得到尸体组织学检查证实。在下直肌与下斜肌间的组织张力作用下，外直肌发生机械性向下移位，其矢量作用发生改变，外转力量减弱，同时产生一定的下转作用，引起眼球外旋。
年Rutar和Demer[19]对3例成年斜视患者（2例分开不足内斜视，1例下斜视，年龄为73~90岁）、3例近视眼性斜视患者、12例健康对照者的眼外肌走行进行核磁共振影像学对照研究，发现老年斜视患者外直肌相对眼球中心向下方移位（4.6±1.7）mm，高度近视眼外直肌下移（5.1±3.2）mm，两者相似，明显低于健康对照者的（2.1±1.9）mm。MRI显示%成年斜视患者、67%近视眼性斜视患者、12.5%健康对照成人的外直肌-上直肌纤维结缔组织带变薄、断续、移位。Rutar和Demer[19]认为年龄相关性变性导致外直肌及其Pulley下移（≥3.5mm），是SES分开不足型内斜视、下斜视伴有不同程度上转和外转受限的原因。双眼不对称性移位可引起垂直旋转斜视，外直肌向下移位明显眼表现为下斜视可伴有外旋。Chaudhuri和Demer[14]、Demer等[20]在更大样本的眼眶MRI比较研究中进一步证实：（1）SES中分开不足患者（22只眼）外直肌Pulley较年轻对照组向外侧移位4.0mm、向下移位5.9mm。（2）SES中垂直斜视患者（34只眼）低位眼外直肌Pulley较年轻对照组和老年对照组向颞侧移位4.0mm，向下移位6.0~8.0mm，有显著差异。高位眼外直肌Pulley较年轻对照组向下移位4.0mm，与老年对照组无差异；低位眼较高位眼的外直肌Pulley向下方移位更加明显；其他直肌Pulley无明显差别。低位眼平均外旋度数（11.7°）与高位眼（6.7°）比较，有显著差异。（3）SES患者中91%存在外直肌-上直肌联结带变薄、延长、断裂、不连续，而年轻对照组未见上述改变。SES的双眼外直肌对称性下移与分开不足型内斜视有关；双眼外直肌不对称性变化1mm，则可引起垂直旋转斜视[21]。
四、鉴别诊断
（一）分开不足
原发性和继发性分开不足因其成年发病、复视、可急性发病和缓慢进展、眼球运动和眼眶影像学特征，临床需要与下述类型斜视鉴别。
1．双侧或单侧展神经麻痹[4]：
各种原因造成的中枢或外周展神经受累所致的内斜视，斜视度数因麻痹程度不同而个体差异较大，视远内斜视度数大于视近内斜视度数，斜视度数在侧方注视有明显非共同性。单眼或双眼外转受限，外转扫视速度明显降低。
2．内隐斜视失代偿[2,4]：
融合功能失代偿致隐性斜视变成显性斜视，患者有同侧复视，视远和视近内斜视度数相似，眼球运动无受限。内隐斜视失代偿发生前，患者多有视疲劳症状，尤其在长时间阅读时出现。
3．急性共同性内斜视[4,9]：
（1）Swan型，多发生于儿童，常见原因是单眼遮盖治疗等破坏双眼视。（2）Bielschowsky型，在近视眼尤其中度近视眼患者中，3%~5%患者有非调节性内斜视，常见于青年人，首先出现视远内斜视，逐渐进展到视近内斜视，斜视度数亦可逐渐增大，外转无或极轻度受限，侧方非共同性不明显。
4．其他：
甲状腺相关性眼病、重症肌无力等，根据各自临床特征、实验室检查、影像学特征等，可与分开不足鉴别。
（二）良性分开不足中的SES
在良性分开不足中，SES因可出现垂直斜视及其影像学特征，尚需与下述疾病进行鉴别诊断。
1．高度近视眼性限制性内斜视：
又称重眼综合征。高度近视眼的眼球增大伴不规则后巩膜葡萄肿，眼球后部从肌锥的颞上方疝出，影像学证实外直肌走行下移位和上直肌向鼻侧移位，导致内斜视合并下斜视，眼球外转和上转运动受限[22]。与SES影像学有相似之处，但SES见于非高度近视眼患者。Tan和Demer[23]对5例重眼综合征患者和6例SES患者进行比较研究，结果证实前者外直肌与上直肌的夹角为°±7°，视远内斜视度数为（61±39）PD，垂直斜视度数为（26±21）PD；后者眼球无颞上方疝出，外直肌与上直肌夹角为°±11°，明显低于前者，内斜视度数为（23±5）PD，垂直斜视度数为（2±2）PD，行传统手术方式即可矫正。临床研究结果显示SES与重眼综合征亦可合并存在[24]，典型的SES面部特征可进行鉴别。
2．上斜肌麻痹：
为最常见的单一眼球运动神经受累的垂直斜视，根据眼球运动、歪头试验、高位眼表现外旋不难诊断。SES患者也可表现小度数垂直斜视，但低位眼呈外旋状态，上斜肌的最大横截面积高位眼为（19.4±2.9）mm2、低位眼为（20.9±5.6）mm2，均在既往研究报道的健康人群18.6~21.8mm2的98%可信区间内，提示SES垂直斜视并非上斜肌麻痹所致[14]。
五、治疗
分开不足的治疗目的是消除患者复视症状。治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。内斜视度数10PD者给予底向外三棱镜治疗消除复视[25]，文献报道88%患者可完全或部分消除复视[26]。内斜视度数10PD或不能耐受三棱镜而症状严重的患者，可考虑手术治疗[25]。
常规手术治疗方法：内直肌减弱、外直肌加强及联合手术。文献报道均可有效矫正分开不足视远的内斜视。
单眼或双眼内直肌后退手术治疗有效[27,28,29,30]。Bothun和Archer[28]回顾性分析8例良性分开不足患者，双眼内直肌后退3.0~4.25mm（平均3.5mm），视远内斜视度数从术前的12~35PD（平均20.4PD）降低至术后的0~10PD（平均3.4PD），视近内斜视度数从术前的0~18PD（平均5.4PD）变为术后的外斜视8PD至内斜视10PD（平均-1.8PD），术后视远视近斜视度数平均差别为5.1PD，仅3例患者术后需要使用三棱镜消除复视。Bothun和Archer[28]认为内直肌减弱手术可有效减少视远视近的斜视度数差别，术前正确测量视远视近斜视度数、侧方水平斜视度数和评估视近集合性融合幅度是手术成功的关键，手术的目标矫正度数应是视远内斜视的2倍。Ridley-Lane等[29]对27例ARDE患者中内斜视度数为6~25PD的18例患者行双眼内直肌后退4.0~5.5mm，内斜视度数为4~18PD的9例患者行单眼内直肌后退5~6mm，术后患者均无视远或视近过矫症状，3例患者残留内斜视度数，需行二次手术或给予三棱镜治疗，该结果说明内直肌减弱手术有效，但手术矫正量个体差异较大，平均手术反应（1.6PD/mm）只有常规手术反应（3.6PD/mm）的1/2，需要增加手术矫正量，并且内斜视度数20PD者更易出现手术欠矫症状。Chaudhuri和Demer[30]的研究也得到双眼内直肌后退手术治疗有效的结论，认为该手术的矫正量大于传统手术。为了矫正视远内斜视，内直肌的后退矫正量应是常规手术的2倍。但是，为了避免术后发生视近集合不足，建议术中采用调整缝线技术。
Lim等[3]报道双眼外直肌缩短4~6mm可有效矫正16~30PD视远内斜视。Yadav等[31]将单眼外直肌缩短（4.9±1.3）mm，原在位视远内斜视度数由术前平均16.0PD下降至术后平均0.0PD，术后全部患者复视症状消失。Stager等[32]6年余共收集57例良性分开不足患者，年龄54~89岁，术前视远10~18PD内斜视，均不能耐受三棱镜治疗，非主导眼行单眼外直肌缩短手术后，86.0%患者症状缓解且不需要三棱镜即可获得融合，10.5%患者仍需三棱镜消除复视症状，2例患者（3.5%）需要行二次手术。研究者认为单眼外直肌加强手术合理有效，不需要全身麻醉，手术安全快捷，手术后96.5%患者无需再次手术。
Breidenstein等[33]回顾性研究分析了9例行内直肌后退术患者，内斜视度数由术前的19.75PD降至术后的3.2PD，视远与视近的内斜视度数差别由术前的7.3PD降至术后的3.4PD；9例行外直肌缩短术患者，内斜视度数由术前的17.7PD降至术后的2.6PD，视远与视近的内斜视度数差别由术前的9.0PD减少至术后的5.4PD。两种手术方式均可有效治疗分开不足，且可有效降低视远与视近的内斜视度数差别。Repka和Downing[34]治疗分开不足患者，双眼内直肌后退术和单眼内直肌后退+外直肌缩短术均可有效矫正视远内斜视，视远与视近的内斜视度数差别分别由术前的8.2PD和9.7PD降至术后的3.8PD和－2.0PD。
对于良性分开不足的SES，Clark[25]认为单纯行内直肌后退术或外直肌加强术，手术远期稳定性差，提出应针对SES外直肌移位这一机械性原因予以矫正，恢复肌肉正常走行，矫正眼外肌的矢量异常变化。相关研究报道可将外直肌止点后10mm与上直肌边缘使用5-0不可吸收缝线联结[19,35]。这种眼球赤道附近的肌肉联结单眼手术可矫正10PD视远内斜视，双眼矫正20PD，若联合少量外直肌缩短，则可矫正20PD以上的水平斜视[25]。术后眼位稳定，未出现视近过矫症状。但该手术方式是否可以代替常规的内直肌后退术和外直肌缩短术，仍需大样本远期随访研究。SES所致度数10PD的垂直斜视，若患者不能耐受三棱镜治疗，Chaudhuri和Demer[36]报道可给予垂直肌分级断腱手术治疗。低位眼（32只眼）行下直肌手术，高位眼（9只眼）行上直肌手术，术前平均原在位垂直斜视度数为（4.7±2.2）PD，平均断腱的宽度为68%±19%，术后3个月平均垂直斜视度数为（1.1±1.6）PD。研究者认为30%~90%宽度断腱手术可以矫正3~6PD垂直斜视，但是由于个体变异较大，故建议在局部麻醉下进行术中调整。术后10%患者出现手术欠矫症状需要行二次手术。
综上所述，分开不足分为原发性和神经系统疾病继发性，即临床所称"分开麻痹"，二者眼部表现相似，需要神经科和影像学检查进一步鉴别。研究结果证实年龄相关性视远内斜视的良性分开不足的病因是由于眼眶内软组织发生年龄相关性变性，导致外直肌显著下移，进而眼部出现水平分开不足或小度数垂直斜视，也称SES。认识该类斜视的临床特征和病因，有利于与神经系统障碍导致的分开麻痹等后天获得性斜视进行鉴别诊断，避免临床不必要的神经科、内科检查和治疗。三棱镜和传统手术方式均可有效矫正分开不足的视远复视症状，研究结果显示非常规手术可有效治疗分开不足，但是否可以替代常规手术方式，尚需临床大样本对照研究进一步证实。
参考文献
李月平等赞赏
