欠矫还是过矫部分调节性内斜视手术案
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部分调节性内斜视是儿童共同性内斜视中的常见类型,据统计占共同性内斜视的46%，发病机制是由于眼外肌不平衡和调节集合不平衡双重机制所致。
一、为何调节性内斜视都是2岁左右发病？
临床上可以观察到调节性内斜视的发病年龄多在2~3岁，Parks和孟祥成等也作出了同样报道，其原因考虑是2岁前黄斑中心凹发育尚未完善,视锐度及睫状肌肌力尚不足,幼儿注视近处目标无需或无法进行调节,故2岁之前多不出现调节性内斜视。
二、何时手术？
当部分调节性内斜视患儿戴全矫镜半年眼位仍不能正位,双眼矫正视力基本接近，可以交替注视时，应尽早手术,眼位的改善对促进患儿双眼视功能的恢复有利。
三、手术量？欠矫还是过矫？
关于部分调节性内斜视手术量地设计，传统方式是按照戴足矫镜后残余的斜视量设计手术；甚至有医生认为应适当欠矫，德黑兰大学医学院的Mohammad教授在年曾做相关报道：25例部分调节性内斜视患者，13例按传统方式设计手术量，12例按欠矫设计，术后6月传统组正位率为46%，欠矫组正位率达到91%。国内自年以来，越来越多的专家更倾向于“加大手术”，也即手术量按裸眼和戴镜后斜视度的平均值或偏向于裸眼斜视角设计，但此手术设计方法是否合理疗效究竟如何，个人认为还有待进一步观察总结。现报道病例如下：
汪**，男，3岁8月，部分调节性内斜视
术前
术后一天
术后一年半SC
术后一年半CC
现病史：2岁发现“内斜视”给予阿托品散瞳验光后足矫给镜，镜方：R+4.25/+2.25×L+4.50/+1.75×85，戴镜半年后查视力：CCR0.4L0.5，双眼可交替注视，考虑手术矫正斜视。
年5-20 角膜映光CC+15°SC+20°~+25°同视机：同时视（他觉）CC+12°SC+25°，三棱镜中和：CC33cm+30△6m+30△，SC33cm+60△6m+60△手术方式：双眼内直肌退4mm。
年5-29术后复查 CCR0.1L0.6，33cm照影：正位，外隐斜，立即由全矫镜减至R+2.50/+2.25×L+2.75/+1.00×85，观察。
年6-29 术后1月CC正位，无隐斜
年8-6 术后3月CCR0.5L0.6，33cm照影：CC正位，无隐斜。快速散瞳后各减+1.00D给镜（因为散瞳方式为快速散瞳，参考初诊阿托品散验结果考虑远视度数未充分暴露，故仅减+1.00D给镜）：R+2.75/+2.25×L+2.75/+1.25×85。
年9-21 术后4月复查：33cm照影：正~-5°，集合训练，密切观察。
年10-21 术后5月复查：33cm照影：正~-5°，同视机：同时视（他觉）CC-5°集合训练。
年12-14 术后7月CCR0.4L0.5，33cm照影：正~-5°，快速散瞳R+3.25/+2.25×L+3.50/+1.00×85，综合验光：R+1.25/+2.25×L+1.25/+1.50×85，重新换镜。
年5-13 33cm照影：正~-5°，同视机：同时视（他觉）CC-6°SC-5°，集合训练。
年6-6 CCR0.3L0.8，33cm照影：正~-5°，同视机：同时视（他觉）CC-6°SC-4°，快速散瞳R+3.25/+2.25×L+4.25/+1.75×85，重新配镜：R+2.25×L+1.00×85，集合训练。
年10-4 CCR0.3L0.8，33cm照影：正~-5°，同视机：同时视（他觉）CC0°SC+4°，集合训练。
年11-20 CCR0.5L1.0，33cm照影：正，无隐斜，同视机：一级同时视（他觉）CC0°SC+3°
年1-3 部分调节性内斜视手术双眼内直肌后退一年半，CCR0.6L1.0，33cm照影：正，无隐斜，同视机：同时视（他觉）CC+2°.
总结：
1、该病例按照裸眼和戴镜后斜视度的平均值进行手术设计设计，术后4月出现连续性外斜视。
2、对于部分调节性内斜视，手术设计应充分考虑手术年龄，如果手术年龄在3岁以下，因眼球仍未发育完善，內直肌后退5mm的常规量，对患儿来说已经是超常量，极易造成后期连续性外斜视，本例手术设计将內直肌后退4mm作为单条內直肌后退的最大量。
3、手术设计应考虑远视屈光度的大小以及屈光度对视力的影响，若远视屈光度较大或减屈光度后视力不变，手术量可以偏足，若远视屈光度偏低或减屈光度后视力下降，手术必须保守。
4、术后要密切观察眼位，术后33cm照影CC+5°较为安全，如果完全正位应立即换镜，减少远视屈光度；若出现外隐斜，可在不干扰视力的情况下给予最少的远视屈光度，通过刺激调节促进集合，同时加强集合训练；若出现外显斜，多数需要二次手术，很难通过保守治疗阻止连续性外斜视的发生。
陈梅，主任医师，河南大学医院视光诊疗中心主任，河南省科技拔尖人才，河南角塑学组秘书长，国际角膜塑形资深会员SIAOA，普瑞眼科集团视光眼肌学组副组长。专业：小儿眼科、斜弱视矫正，视功能检查和康复训练，角塑及RGP验配，低视力矫正和康复训练。
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