香港信报斜视矫正手术新方法单条肌肉
*卡夫恩，刘凯珊医生，梁晓莹博士，林顺潮医生
引言
斜视（Strabismus），是指两眼视轴（VisualAxis）不能同时注视同一目标，只有一只眼视轴注视目标，而另一只眼视轴偏向目标一侧的现象。斜视有很多种，其中比较常见的是眼球向内偏斜，医学上称内斜视（Esotropia），俗称「斗鸡眼」。另一种类型是眼球向外偏斜，称为外斜视（Exotropia）。
严重的斜视会造成仪容上的缺陷，令不少患有斜视的小朋友沦为被取笑的对象，使得小朋友的身心无法得到正常的发展。更重要的是，因为小朋友视觉系统发育未完善，大脑为了获得清晰影像，会较容易抑制斜视眼看见的第二个影像，久而久之，小朋友可能会惯性弃用斜视眼，导致弱视。可是，不少普罗大众以为斜视只是仪容上的缺陷，不会影响视力，也有人认为这一眼疾是无法治愈或不需要治疗的，因此而导致延误治疗，最终影响视力。但其实，斜视只要及早诊断并接受合适的治疗，是有很大机会能改「斜」归正的。
谈到斜视的治疗，就不能不提斜视手术，因为手术在整个斜视治疗中占有重要的地位。传统的手术方法多需对患斜视小朋友的2-3条肌肉都进行调整。不过，现时随着手术理念的更新，有新的研究数据指出，对部份合适的病人来说，新式斜视手术只需调整一只眼的一条肌肉，亦能获得与传统手术相同的效果（图1）。今期内容将主要介绍新式的单条肌肉斜视矫正手术。
图1：卡夫恩指出，合适的病人进行单条肌肉手术，通过超最大化眼睛肌肉的调整量，可使小至中度斜视的病人获得与传统手术（调整两条肌肉）相若的效果，值得考虑。
斜视对视力的影响
婴幼儿时期由于双眼单视功能发育不完善，不能很好地协调眼外肌，任何不稳定的因素都可能导致斜视发生。人的单视功能是后天逐渐发育的，这种功能建立与视觉功能一样是需要反覆接受外界清晰物像的刺激，逐渐地发育和成熟起来的，而在此之前，由于双眼单视功能尚未完善，儿童斜视的发生率较高。
一般情况下，婴儿出生后2个月视力只看到大体图像，不过，大部份的婴儿在三到六个月大左右，视觉与立体感逐渐发展，使得眼睛无论注视任何方向时，都能双眼配合，获得单一且清晰的影像。但是有少部份婴儿在发展过程中，两眼协调出现问题，两眼无法配合，出现斜视，造成双重影像；但是由于婴幼儿的适应力很强，可能会长期将视力较差的一眼所获得的影像压抑住，长久下来，斜视就变成弱视了。再者，一强一弱的眼睛亦会令小朋友难以发展出正常的「双眼单一视力」﹙BinocularVision﹚，逐渐丧失看立体感﹙Stereopsis﹚的能力，?令情况更加恶化。
哪些斜视需要手术治疗？
临床上，小部分的特定类型斜视可以通过佩戴戴镜就将斜视全部矫正，但除了这类斜视外，其实，大部份的斜视基本都需要手术矫正。先天性内斜视大多需要手术治疗，非调节性而且斜度大的斜视通常亦需要藉着手术的方法来矫正。?斜视手术后获得一定程度的融合功能，这将有利于维持眼球正位，而眼球若能维持正位则可使部分病人恢复正常的或一定程度的立体视觉。
因此不论何种斜视，当保守方法及训练疗法无效时，只要身体条件适合手术，都可以考虑手术，通过手术不但可使眼肌恢复正常协调一致的功能，而且各方向运动时同步一致，还能恢复双眼单视，促进立体视的建立。
斜视手术方式
斜视手术通过放松（Recession）或缩短（Resection）一眼或两眼的六条外眼肌中的一条或多条眼肌，调整外眼肌的强度与附着点的位置，使个眼睛肌肉的拉力回复平衡，眼位就能恢复正常。放松的方式是将肌肉附着点往后移，这一方式可以将眼睛肌肉对眼球过强的拉力减弱。缩短的方式通过将眼睛肌肉切除截短，再重新缝合在原来的附着点处，这样就能加强肌肉的拉力。通过以上方法，斜视手术可以减少或增加某些肌肉的拉力，使得眼睛肌肉之间的拉力重新获得平衡，眼位就能恢复正常。
新式手术方法：成效良好
传统观念认为，眼外肌对减弱或加强术所能承受的负荷量是有限度的，对放松手术来说，原则上内直肌的后移量不超过5mm，外直肌后移量为7-8mm。调整每毫米肌肉所能获得的斜视矫正度数约为3-4.5度棱镜度数（PrismDiopter，PD），另外，肌肉本身的阔度亦会影响手术的效果，阔度越大，同样的调整获得的矫正力度就越小。
根据传统手术量，最大的矫正度数约为25PD，而不少需要手术的斜视病人其斜视角度一般较大，因此，不少医生认为只调整单侧肌肉的矫正力度会不够造成矫正不足（Undercorrection），首次手术时，多倾向于同时调整两只眼睛的超过多条肌肉，以保证矫正力度。不过，最近有研究指出，新式的斜视矫正手术通过超最大化眼睛肌肉的调整量（SuperMaximalCorrection）（内直肌可达8mm，外直肌可达10mm），使得所能矫正的斜视度增加，因此只需在一只眼睛（多是较异常的那一只眼睛）上的一条肌肉施行手术就可以矫正多达约35PD的斜视，单条肌肉的斜视矫正手术与传统手术相比，其手术成效并没有明显差异（图2a、b）。
a
b
图2：小至中度的斜视可以透过单条肌肉的斜视手术矫正，效果良好。
此种新的手术方式优胜之处在于：只需在一只眼睛上做手术，相对比传统需要两只眼做手术的方法要简单而且手术时间较短，而且对眼睛所造成的影响较小。另外，手术涉及的肌肉数量少，这样，万一日后需要再次手术，可以施行手术的方式和肌肉亦能有较多选择。对于一些小至中度数的斜视，其实可以考虑使用这一新方法来作为首次手术的方案，这一方法对于斜视手术之后矫正度数不足的病人，亦同样适用。不过，由于受限于最大矫正量，因此对一些特别大度数的斜视，单一条肌肉的手术或未足以矫正，则还需要考虑多条肌肉的手术方法。
结语
斜视不单可能影响仪容，还可能会对视觉功能造成负面影响，因此一旦诊断斜视，应该尽早治疗，以免影响视力。斜视手术是斜视治疗的主要手段之一，手术的理念亦随科技发展不断更新。现时最新的单条肌肉斜视手术减低手术的创伤性，在合适的病人中成效良好，若有需要可以谘询眼科医生。
卡夫恩为印度及深圳注册眼科专科医生
深医院小儿眼科专家卡夫恩医生Dr.A.S.Karthikeyan
卡夫恩医生是小儿眼科专家，卡医生的专业范围包括小儿白内障、小儿神经眼科、成人和小儿眼遗传疾病（包括遗传病咨询、系统性疾病、眼部综合征、所有成人和小儿复杂斜视的手术治疗）。
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