李晓柠博士儿童双眼视功能评估,选对方法很
李晓柠眼科博士
医院集团视光事业部专业事务主任，全国儿童眼保健专业委员会委员
论坛：橘洲视光国际论坛（年11月21日~23日）
主题：儿童斜弱视与视光相关问题录音整理/排版：慕歌；插画：五月（眼视光观察）
编辑/审校：视光菌（眼视光观察）
今天分享的主题是非斜视性的双眼视功能检查，重点在儿童检查的部分。
在视光门诊患者中，我们面临更多的是非斜视性的双眼视功能异常，对于这样的人群，应该怎样来进行规范的双眼视功能检查呢？
1
好的视觉，并不只是1.0的视力，它包含多个层次
首先我要强调的是，好的视觉，并不只是1.0的视力，还有其他更高层次的内容，比如双眼视觉。
双眼视觉的英文全称为VisionEfficiency，包括调节功能、集合功能、眼球运动功能和感觉融像功能，是双眼协调获得外界信息的层次。
更高级的视觉层次是双眼视觉信息的分析处理（VisualInformationProcessing）。人眼感知外界的信息，90%都是通过双眼，这些信息从双眼传递到大脑，首先应该是正确的，这就取决于第一、第二个层次的正常。
第三个层次，是大脑接受到这些信息后进行处理，对肢体活动发出相应的指令，让我们能够对外界的信息做出一些反应。这一系列的过程，就是视觉感知的过程。
儿童双眼视功能检查非常必要，但由于儿童年龄比较小，认知能力非常有限，我们很难去用一些很主观的、适用成人的方法，所以需要采用一些客观方法。▼
首先，为什么要做这些检查？第一，获得诊断依据，通过这些检查，才有证据去支持诊断；第二，根据这些数据进行诊断后，我们还需要制定后续的治疗方案；第三，评估治疗效果，通过阶段性地对这些参与视觉训练的孩子进行评估，了解在接受治疗之后，是否得到了改善。
孩子年龄这么小，我们要从几岁开始做呢？其实到视光门诊就医的一般都是学龄前和学龄段的孩子：视力检查建议从3岁开始，针对这些3~6岁的孩子，可以通过一些针对低龄儿童的视力表等做检查，如图形视力表、HOTV视力表；视功能检查也建议在3岁以后进行，且多采用一些客观的方法。
在国内近视发病呈低龄化、高发病率的现状下，尤其寒暑假的时候，到我们视光门诊来就诊的孩子特别多，主要是近视和近视防控相关的内容。
在做检查之前，我们应该先在问诊中有针对性地了解患者是否存在视觉相关不适症状，基于这些情况，我们才能有的放矢，有针对性地在最短时间内做最有效的视功能检查。
和大家分享一个案例。▼
一个9岁的男孩复诊，主诉视力下降。这个病例粗看只是个简单的近视病例。但是，患儿双眼近视度数增长的情况并不同步，与1年前相比，右眼近视度数明显增加，但左眼没有明显变化。造成这样的原因是什么呢？这个我们留在最后来解答。
2
儿童视功能调查问卷
哪些孩子需要做视功能评估呢？我们应该先了解一下孩子有哪些症状。
理论上讲，双眼视功能异常的孩子会有一些视觉相关的不适症状，特别是近距离阅读相关的症状会比较明显，但这不是必然的。
有的孩子虽然存在双眼视功能异常，但由于自幼一直没有正常的视觉经验，误认为其异常视觉经验就是正常的，或者由于表达能力所限，患儿无法向家长描述其不适症状，因此这类儿童往往不会有明显的视觉不适症状，但可能在生活的其他方面表现出一些特点，其中比较典型的就是不喜欢读书、学习成绩不佳。
因此，在问诊的过程中，我们可以向家长了解其学习、生活情况以获得足够的信息。
此外，还有一种情况，就是近距离工作时出现短暂的单眼抑制，患者实际在近距离工作时并没有用双眼注视，而是用单眼看，这样就排除了引起不适症状的可能性。这类双眼视功能异常往往更难于鉴别，患儿的阅读行为往往表现良好，学习成绩也非常好。
像前面提及的病例，患儿没有症状，平时喜欢读书，但是出现较为特征性的双眼屈光度数变化不一致的情况。
所以，儿童双眼视功能的评估应结合各方面的信息综合分析。
我们在做视疲劳调查问卷的时候要注意一些细节。视疲劳调查问卷临床上可用于量化患者视疲劳症状以及视觉训练效果的评估。问卷总分的阳性症状标准对于18岁以上和以下的人是不一样的。除此以外，即使总分没有达到阳性症状的评估标准，分值比较高的单项仍然可以提示一些重要信息。
儿童双眼视功能各板块的检查项目与成人相同，包括集合功能、调节功能、感觉融像功能和眼球运动功能的检查。▼
教科书上有说明，所有的双眼视功能检查，应该是在屈光矫正的状态下进行。那么这些孩子在没有屈光矫正的情况下，实际的双眼视功能状态是怎样的呢？我们也应该去留意。
3
儿童集合功能的检查
在评估集合功能之前，我们一般会检查眼位和AC/A，集合功能的参数包括集合幅度、融像范围以及集合灵敏度的检查。其中融像范围的检查包括连续融像范围和梯度融像范围的检查。▼
儿童眼位的检查除角膜映光法外，隐斜最常用的客观检查方法是棱镜＋交替遮盖法。检查过程中，控制调节是影响检查结果准确性极为重要的因素，因此应注意检查中所用的注视视标应为合适大小的调节视标，并在检查过程中轻微移动以确定儿童是否注视视标。
AC/A是诊断和选择治疗方案的重要依据，包括计算法和梯度法，临床上常用的是梯度法。梯度法测量多用－1.00D或者－2.00D透镜刺激调节以获得相应的调节性集合数值。
与计算法相比，梯度法测量所得数值往往略低，且易受调节功能异常的影响，因此在临床应用中应结合其他视功能参数综合分析。
计算法是通过公式进行计算，由于受近感知调节和调节滞后这些因素的影响，计算法所得的数值往往高于梯度法测得的数值，但其重复性优于梯度法。
集合近点是集合功能检查的参数之一，体现集合幅度的大小，常用的检查视标包括调节视标和红/绿眼镜+笔灯。
需要提醒大家注意的是，集合近点的检查可取重复测量数据中最后一次的数据。有文献报道，集合不足的人群，在重复测量后集合近点会出现后退的现象，而正常人群则不会出现集合近点后退。
第二要注意视标差异。一般检查多用调节视标，如果在发现调节视标多次测量集合近点出现后退，进一步采用红/绿眼镜+笔灯的方法测量，可出现更显著的后退现象。
融像范围的测量，临床上比较常用的是连续性融像范围的测量。但是连续性融像范围的测量需要患者的主观判断，而对于儿童则需要更为客观的方法。
因此，儿童融像范围的测量可选用相对客观的三棱镜棒+调节视标法测量梯度融像范围，该方法可更好地观察眼动情况以判断被检查者是否注视视标。
集合灵敏度的检查在临床中并不常用，在集合幅度、融像范围无明显异常但患者视觉不适症状显著，怀疑症状与集合灵敏度异常有关时可进行检查。
NRA/PRA是临床常用的双眼视功能检查参数，也是间接反映集合功能和调节功能的参数，近视防控领域也特别
