斜视手术时机以及术后注意事项
想要每天进步一点点吗？请 斜视的早期治疗是获得立体视觉的关键，而不同类型的斜视，其手术时机不同。Eileen等［21］总结73例内斜视患儿的手术效果，结果为眼位早期得到矫正者和术后无垂直斜视者更易获得一定程度的双眼视，强调1岁前手术可获得更好的立体视锐度。在2岁后发生调节性内斜视的患者中，发病3mo内得到治疗者可重建正常的立体视，发病超过3mo再行治疗者可产生中、高度立体视缺陷。如果儿童出现恒定的内斜视且行手术矫正眼轴异常的时间超过4mo，异常立体视的发生机会将是发病3mo内进行治疗儿童的4.6倍［22］。由此可见，斜视的早期手术治疗是建立双眼视觉的先决条件。 目前对于先天性内斜视（infantileesotropia）患儿手术时机仍有争议［23］，早期手术可能会产生好的视觉感觉结果，晚期手术可能会更好的矫正眼位。在欧洲，生后4mo内发生的患儿建议2岁内手术。他们比较了早期（6～24mo）和晚期（32～60mo）手术，观察6岁时的手术效果，发现早期手术组有稍好的结果，但是要达到相同的术后眼位角度，早期手术组需要更多的手术次数；在北美，则倾向于手术越早双眼功能越好，甚至有的学者强调非常早期手术（6mo内手术）。到目前为止，最佳的手术年龄仍待进一步的临床观察研究。Birch等［24］就此进行了研究，将6mo内手术组（n=50）与7～12mo内手术组(n=78)进行比较，随访了4～17a，结果早期手术组中更多患儿有周边融合功能(78%vs61%;P0.02)；中心融合功能(15%vs2%;P0.01)；随机点立体视(38%vs16%;P0.)；有”随机点立体视或更好者(20%vs9%;P0.05)。由此可见对于先天性内斜视患儿早期手术可以得到更好的融合和立体视功能，因此建议先天性内斜视患儿早期手术（6mo）。Ing等［25］对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现先天性内斜视病程在21mo内，矫正在2岁前的患者获得融合功能没有显著差异。但Caputo等［26］提出对于先天性内斜视儿童4岁后行手术治疗对提高感觉性运动和运动功能有效。Kampanartsangakorn等［27］研究得出水平斜视患儿6岁内手术治疗能明显提高手术成功率，并且术后有双眼视觉者是术前的2倍，建议水平斜视患儿6岁内手术是可取的。Birch等［28］还对先天性内斜视患儿术前斜视角稳定和不稳定组进行观察，术后长期的随访发现两者在眼位、再手术率、配镜率、立体视方面没有明显差异，并提出先天性内斜视患儿没有必要等到斜视角稳定后再手术。术后双眼视觉功能变化及影响因素 双眼视觉功能临床上分三级,即同时视(simultaneousperception)融合视(fusion)和立体视(stereopsis)。大多数学者认为斜视手术矫正眼位后双眼视功能有不同程度的提高,尤其对于视觉发育期内的儿童应尽早矫正斜视,建立双眼视功能,以获得美容和功能两方面的治愈。大量的研究表明术后双眼视觉功能的恢复与斜视的类型、斜视病程、手术年龄、手术方式、术前视觉功能情况以及术后眼位情况等诸多因素有关，目前还没有统一的规范标准。Fawcett等［29］研究发现不同类型斜视人群其立体视发育敏感期不同，先天性斜视患儿立体视发育敏感期开始于2.4，4.3mo达高峰。因此先天性斜视对视觉的发育影响深重，术后都不能取得很好的双眼单视。Uretmen等［30］观察了先天性内斜视40例术后双眼视觉功能恢复情况，发现21例（52.5％）获得近距离的融合视，没有1例获得立体视。双眼视觉功能的恢复与术后垂直斜视角、手术年龄、术后是否有下斜肌功能亢进、垂直分离性斜视及异常头位有关。指出对于先天性内斜视并不是所有的患儿都可能恢复双眼视觉功能，强调早期手术矫正眼位，紧密随访，及时精确治疗术后可能的垂直斜视，特别是下斜肌功能亢进和分离垂直性斜视，可能加强双眼视觉功能的重建。 国内外对外斜视进行研究，发现手术对间歇性外斜视双眼视觉功能的重建有明显疗效，术后重建立体视的患儿在90%以上［31,32］。Wu等［33］观察了间歇性外斜视（intermittentexotropia）和恒定性外斜视（constantexotropia）术后双眼视觉功能，发现术后视觉功能均较术前提高，间歇性外斜视组在术后双眼单视（立体视≤60）和粗略立体视（立体视≤）都明显好于恒定性外斜视组。视觉发育期内的后天性斜视儿童，通过手术矫正眼位为双眼视觉功能的继续发育创造了条件，术后可以获得较好的双眼视觉功能。Ing等［25］对先天性内斜视融合功能进行了研究，发现2岁前矫正患者94％获得融合视。Kassem等［34］的研究得出术后6mo，62％获得融合视，32％获得立体视。指出影响术后视觉功能的因素有斜视持续时间、手术时年龄、术后眼位。Leske等［35］研究发现术后斜视度＞4△的患者就很难有立体视。Risovic等［36］研究结果显示对于下斜肌功能亢进所致的垂直斜视儿童手术后65.7％双眼视觉功能得到改善，垂直分离性斜视所致的垂直斜视儿童手术后55.6％双眼视觉功能提高。Lin等［37］对例间歇性外斜视手术前后交叉视差和非交叉视差进行了研究，发现术后零视差、交叉视差、非交叉视差、远距离融合范围、远距离立体视锐度与术前结果相比都有明显的改善(P0.01)。 目前对于视觉发育成熟的成年斜视患者手术矫正后能否获得立体视仍有争议，多数学者［3841］的研究表明42％～96％成年后天性斜视患者术后获得了可测量的立体视，44％～70％术后获得了至少60精细立体视，指出成年斜视患者也不能排出术后立体视恢复的可能，但这样的恢复可能要等上数个月才发生。如有下列特征的患者可以达到更好的立体视：1.斜视病程≤12mo；2.术前由精细到中度立体视;3.术前有黄斑融合能力;4.术后正位或间歇性正位。由此可见，成年后天性斜视患者也应尽可能早期手术矫正不但可以改善美容，而且也能获得或提高双眼视觉功能［42］。Rosenbaum［43］报道在具有周边融合功能者中,74%可维持眼球正位;在没有融合功能者中,只有45%可维持眼球正位。显而易见,斜视患者获得双眼视觉后,再次手术的可能性明显下降。鲍秀艳等［44］指出外斜矫正术后,早期使用同视机进行双眼单视功能训练,扩大融合力,可以预防和减少术后复发。曾思明等［45］对80例间歇性外斜视术后进行融合功能训练，结果显示融合功能恢复率、融合范围、立体视恢复率训练组均较非训练组显著提高，提出术后进行融合功能训练对双眼视觉功能的恢复有重要意义。 综上,斜视手术治疗矫正了眼位,纠正了异常视网膜对应和视觉抑制,术后可以得到不同程度的双眼视功能提高。双眼视觉功能的恢复,又能预防和减少手术回退。
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